鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的護(hù)理

王獻(xiàn)梅,李 竹,陳 哲

(佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

股骨粗隆間骨折多見于老年患者,常由跌倒損傷造成,易引起髖內(nèi)翻畸形愈合、不愈合等功能障礙,給患者造成極大痛苦。目前多數(shù)學(xué)者主張采用手術(shù)治療。其優(yōu)點(diǎn)是骨折穩(wěn)定,有利于護(hù)理,患者能早期下床活動 ,減少臥床并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。股骨近端解剖型鎖定鋼板(LCP)是近年來開始使用的新型內(nèi)固定材料,其特殊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使其相當(dāng)于一種骨折內(nèi)固定支架,在骨折端形成彈性固定,既能滿足骨折端的穩(wěn)定,又能夠給予骨折端適宜的應(yīng)力刺激,有利于骨折的愈合。我科從2008— 12～ 2009— 12應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定鋼板 (LCP)治療股骨粗隆間骨折32例,取得良好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 一般資料

本組 32例 ,男 18例 ,女 14例。年 齡 39～ 82歲 ,平均 62.5歲。左下肢11例 ,右下肢 21例,全部為閉合性骨折。骨折類型按Evans標(biāo)準(zhǔn)分型[1],Ⅰ 型 4例 ,Ⅱ 型 9例 ,Ⅲ 型 16例 ,Ⅳ 型 3例。

2 臨床療效判定

術(shù)后療效分優(yōu)、良、差 3級。優(yōu):患肢無疼痛,髖關(guān)節(jié)活動好,生活自理,恢復(fù)術(shù)前。良:患肢輕微疼痛,髖關(guān)節(jié)活動尚好,行走需扶單拐或雙拐,生活基本自理。差:患肢疼痛 ,髖部活動受限,不能扶拐下床,生活不能自理[2]。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

股骨粗隆間骨折都發(fā)生于老年人,他們多數(shù)思想包袱重,對預(yù)后缺乏信心,懷疑自己難以恢復(fù)健康,可能需要長期臥床,給社會、家庭和他人增加了負(fù)擔(dān);自己既往身體不好,此次能否耐受手術(shù)等等。表現(xiàn)為緊張、疑慮、恐懼,對治療反應(yīng)消極且多有抗拒手術(shù)治療的心理。這就要求接診護(hù)士從患者入院開始就以和藹熱情的態(tài)度,體貼的語言,周到的服務(wù),針對不同的心理障礙患者給予耐心細(xì)致地解釋,講解手術(shù)的有關(guān)知識,盡量解除患者的思想顧慮,與患者建立起融洽友好的關(guān)系,取得患者信任,使患者能積極配合手術(shù)治療。

3.2 術(shù)前健康指導(dǎo)

由于患者術(shù)后需要臥床制動,故術(shù)前需要訓(xùn)練床上大、小便。勸患者戒煙 ,以防術(shù)后臥床引起咳嗽、咳痰,甚至肺內(nèi)感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢靜力功能練習(xí)的方法,講解其有防止術(shù)后深靜脈血栓形成的重性,取得患者的配合和重視。

3.3 術(shù)前評估

由于患者年齡偏大,既往多有內(nèi)科疾病病史,術(shù)前護(hù)士對患者原有內(nèi)科疾病應(yīng)充分重視,全面了解并協(xié)助醫(yī)師完成做好心、肺、肝、腎等功能的檢查,必要時給予必要的治療。如對高血壓患者要定期測量并記錄結(jié)果,對血壓不穩(wěn)定者如波動較大則隨時測量,并注意觀察患者有無頭痛,頭昏等高血壓反應(yīng),術(shù)前應(yīng)用降血壓藥物,使血壓保持在穩(wěn)定水平,對于術(shù)前使用利血平類降壓藥物的患者,需要停藥一周以上。老年性慢性支氣管炎患者,需要詳細(xì)了解病史病情及用藥情況,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。糖尿病患者,術(shù)前控制血糖,必要時應(yīng)用胰島素治療,同時注意糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。老年患者術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng),必要時遵醫(yī)囑從靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、血漿、白蛋白等,以提高血漿蛋白及膠體滲透壓,增強(qiáng)抵抗力。

3.4 皮牽引的護(hù)理

術(shù)前予以皮牽引,以起到臨時固定、止痛和預(yù)防畸形加重及避免副損傷的作用。牽引要保持肢體外展中立位,老年人牽引重量一般小于3kg,注意牽引的力量、方向、角度。老年患者需注意隨時調(diào)整牽引套的松緊度,并加強(qiáng)局部皮膚的護(hù)理。牽引時經(jīng)常觀察患肢末端皮膚顏色、溫度、感覺和活動等情況,按時檢查踝關(guān)節(jié)骨突處和足跟后等部位有無受壓。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 生命體征的觀察

由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大,失血量較大,且高齡患者手術(shù)后的應(yīng)激能力差,同時既往慢性疾病多,術(shù)后可能出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)現(xiàn)象,故護(hù)士需要提高警惕,按時監(jiān)測生命體征,密切觀察患者的意識。

4.2 手術(shù)切口及引流管的護(hù)理

觀察切口滲血情況,保持切口負(fù)壓引流通暢,觀察引流量,若術(shù)后10～ 12h引流量超過800mL,并有心率大于100次 /分,血壓低于90/60mmHg,立即通知醫(yī)師處理。傾倒引流液時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,當(dāng)24h引流量少于50mL時可拔除引流管。

4.3 體位及翻身

傷肢術(shù)后應(yīng)用持續(xù)皮膚牽引制動,患肢髖關(guān)節(jié)外展15～30°,膝關(guān)節(jié)保持屈曲 15°～ 30°,中立位牽引制動,翻身時應(yīng)保持軀干、臀、患肢在同一軸線,側(cè)臥時在兩腿之間墊一厚被,保持患肢外展中立位。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

(1)褥瘡:由于傷后臥床,身體骨突部位受壓,血液循環(huán)不良,易發(fā)生褥瘡,解除受壓是預(yù)防褥瘡的有效措施,應(yīng)加強(qiáng)翻身按摩,定時變換肢體位置,按摩受壓部位,必要時應(yīng)用氣墊床。(2)泌尿系感染:術(shù)后留置導(dǎo)尿者定時開放尿管,會陰消毒2次 /d,盡量在術(shù)后2～ 3 d拔除尿管,避免插尿管刺激尿道,造成泌尿系感染。同時應(yīng)鼓勵患者多飲水,維持日尿量在2000mL以上,達(dá)到膀胱的生理性沖洗,減少尿路感染。(3)肺部感染:鼓勵患者做深呼吸運(yùn)動和咳嗽動作,還可以通過翻身叩背來促進(jìn)痰液的排出,以防止墜積性肺炎的發(fā)生。(4)深靜脈血栓:術(shù)后患肢制動等原因可引起肢體靜脈回流不佳,易引起深靜脈血栓形成,術(shù)后要注意觀察患肢皮溫、顏色、肢體腫脹程度等,盡早鼓勵病人進(jìn)行下肢肌肉靜力功能練習(xí),以促進(jìn)靜脈回流,防止深靜脈血栓形成。

4.5 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

堅(jiān)持早期功能鍛煉是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)骨折愈合、減少骨折并發(fā)癥的重要措施。由于鎖定加壓鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有高度的穩(wěn)定性,尤其對于疏松的骨質(zhì)可提供足夠的穩(wěn)定固定,具有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用、抗彎、對抗剪力及防撥釘作用。因而能夠滿足早期功能鍛煉的需要。功能鍛煉需要遵循個性化、漸進(jìn)性、全面性三大原則[3]。術(shù)后24h應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)患者做患肢靜力功能練習(xí)并輔以下肢肌肉被動按摩。24～ 48h可在床上逐漸練習(xí)屈髖及屈膝關(guān)節(jié)活動,手術(shù)后3d在患者可耐受的情況下,指導(dǎo)患者雙上肢和健側(cè)下肢的屈伸活動及患側(cè)肌肉主動收縮,注意防止患髖內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲角度不宜過大 ,術(shù)后4周～ 6周可扶雙拐保持患肢不負(fù)重下地,8周后攝片有骨愈合表現(xiàn)后再開始部分負(fù)重練習(xí),攝片骨折完全愈合后才可棄拐負(fù)重。

5 出院指導(dǎo)

對于提前出院的患者要做好出院指導(dǎo),中老年人應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng),多食含鈣豐富的食物以利于骨折愈合;如廁用坐式而不用蹲式;避免過早負(fù)重,每月復(fù)查 X線片一次,根據(jù)骨折愈合情況,制定鍛煉計(jì)劃,遵醫(yī)囑定期復(fù)查,待骨折愈合后棄拐行走。

6 結(jié)果

本組均獲隨訪,患者住院時間為14～ 32d,平均23d。術(shù)后無切口感染、肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。32例患者術(shù)后隨訪4～ 23個月,平均12.5個月,骨折全部愈合,愈合時間 3～ 7個月 ,平均 3.2個月。優(yōu) 30例 ,占 93.75%,良 2例 ,占 6.25%,差 0例。護(hù)理效果良好。

7 討論

股骨粗隆間骨折治療不當(dāng)極易發(fā)生髖內(nèi)翻等畸形愈合,對活動及生活影響較大。且老年患者在受傷前多合并內(nèi)科疾病,術(shù)后臥床時間長極易產(chǎn)生各種并發(fā)癥,甚至可危及生命。本組病人32例均采用鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折,在醫(yī)、護(hù)、患三者之間的相互配合下,術(shù)前加強(qiáng)心理及皮膚牽引的護(hù)理,健康指導(dǎo)和術(shù)前評估,術(shù)后注意觀察生命體征和引流量,對患者進(jìn)行早期功能鍛煉、體位及翻身、預(yù)防并發(fā)癥的指導(dǎo)訓(xùn)練,出院給予繼續(xù)指導(dǎo),患者骨折全部愈合,肢體功能恢復(fù)良好。鎖定鋼板給予骨折端提供了高度的穩(wěn)定性,尤其對于疏松的骨質(zhì)可提供足夠的穩(wěn)定固定,滿足了早期康復(fù)訓(xùn)練的需要,可使傷肢達(dá)到早期恢復(fù)功能的目的,最大限度地促進(jìn)了骨折的愈合,減少臥床引起的并發(fā)癥。

[1]陸裕補(bǔ) ,胥少汀,葛寶豐 ,等.實(shí)用骨科學(xué) [M].第 2版 ,北京:北京人民軍醫(yī)出版社,1999,677-684

[2]彭成忠,肖濤,陳湘,等.閉合復(fù)位 Gamma釘治療高齡股骨粗隆骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(3):267-268

[3]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998,40