老年人股骨轉子間骨折術后康復治療評價

吳樹華，王樹金，王遙偉，周立建

（丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300）

股骨轉子間骨折是老年人常見損傷，隨著社會老齡化，骨質疏松已成為老年人一種常見病，股骨轉子間骨折的發(fā)生率也逐年上升。目前隨著手術技術水平的提高、內(nèi)固定器材的改進以及醫(yī)學技術的進步，對無手術禁忌證的老年患者采取積極的手術治療，已被廣泛認同，而要使患者最大限度的恢復傷前生活能力，術后康復鍛煉越來越受到重視。我院自2006年10月對內(nèi)固定治療后的股骨轉子間骨折患者進行正規(guī)康復培訓，出院后指導其繼續(xù)康復鍛煉。筆者將2005年6月至2008年5月手術治療的股骨轉子間骨折72例分為兩組，A組為只給予手術治療者，B組除給予手術治療外，術后予系統(tǒng)正規(guī)的康復治療?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組30例，男17例，女13例，年齡60-89歲，中位年齡71.5歲；B組42例，男23例，女19例，年齡62-90歲，中位年齡69.2歲。A組30例，隨訪時間1-2年，平均15個月；B組42例，隨訪時間6個月-1年，平均10個月。按Evans標準分型，本研究患者分為Ⅱ型、ⅡA型、ⅢB型、Ⅳ型和Ⅴ型；其中Ⅱ型3/6例(即A組3例、B組6例，下同)，ⅢA型10/14例，ⅢB型8/11例，IV型7/8例，Ⅴ型2/3例。

1.2 手術治療方法 A組均為Gamma釘內(nèi)固定；B組Gamma釘內(nèi)固定35例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定7例，均采用閉合復位經(jīng)皮穿釘法。術中盡可能復位，術中C-臂X光機(CPM機)監(jiān)視釘?shù)奈恢谩⑸疃取?/p>

1.3 康復治療方法 B組病例術后在病房按醫(yī)生指導進行康復治療，出院回家后按要求繼續(xù)進行康復鍛煉。指導如下：整個治療分為早期康復和后期康復。①早期康復治療：術后2周內(nèi)，囑病人平臥位改為半臥位，行股四頭肌等長收縮活動，指導患者行患側趾、踝關節(jié)主動屈伸運動；患者在醫(yī)生幫助下行髖、膝、踝關節(jié)被動活動，術后第3天開始在CPM機幫助下行髖、膝關節(jié)功能鍛煉。1周后指導病人坐在床緣上行髖、膝屈伸鍛煉，主要是練習股四頭肌和腓腸肌。每天6次，每次15 min，以感覺疼痛或疲勞為限。B組有5例ⅢB型及3例Ⅳ型伴較重骨質疏松者，兩周后開始床上肌力鍛練。②后期康復治療：術后兩周，臥床可主動直腿抬高時即可扶拐下地不負重行走，術后4周、8周、12周時分別復查X線，根據(jù)檢查結果采用扶拐部分負重鍛煉行走和下蹲，做提髖和半蹲起立練習，以增加負重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓練?？祻湾懢氈嗅t(yī)護人員要主動示范指導病人。B組病人術后均口服鈣劑加阿法骨化醇治療或預防骨質疏松癥。

1.4 Ceder[1]評分標準 0分：臥床或輪椅；1分：別人架扶行走；2分：用行走支具；3分：蹣跚步態(tài)；4分：扶單拐行走；5分：自己獨立行走。

1.5 髖關節(jié)功能評價法[2]①優(yōu)：無疼痛，步態(tài)正常，關節(jié)至少為正常活動范圍的75%，X線片無明顯骨關節(jié)改變或輕度關節(jié)間隙狹窄。②良：輕微疼痛，步態(tài)正常，關節(jié)活動范圍大于正常的50%，X線片示關節(jié)面硬化，間隙狹窄，有骨贅形成。③中：中度疼痛或輕度跛行，關節(jié)活動范圍小于正常的50%，X線片示有明顯關節(jié)面間隙狹窄，關節(jié)面硬化，骨贅形成。④差：顯著疼痛，明顯跛行，關節(jié)面僵硬并伴有明顯畸形，X線片可見有明顯骨關節(jié)炎改變，股骨頭向髖臼中心明顯脫位。

1.6 統(tǒng)計學分析 Ceder評分采用兩樣本t檢驗，髖關節(jié)功能評價采用卡方檢驗分析。

2 結果

2.1 Ceder評分 0分(A/B：0/0)、1分(A/B：2/0)、2分(A/B：0/0)、3分(A/B：2/1)、4分(A/B：8/9)、5分(A/B：18/32)，A、B兩組Ceder評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 髖關節(jié)功能評價法 A組：優(yōu)24例（80.0%），良4例（13.3%），中2例（6.7%），差0例；B組：優(yōu)38例（90.5%），良3例（7.1%），中1例（2.4%），差0例。A、B兩組髖關節(jié)功能評價法比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

股骨轉子間骨折多發(fā)生在老年人，許多患者伴有嚴重的老年病，臥床保守治療的近期死亡率高，因此股骨轉子間骨折的非手術治療基本已放棄。手術治療可使患者早日活動，術后有利于護理及康復活療。積極手術治療的同時進行康復訓練是取得良好療效的方法[3]。目前治療股骨轉子間骨折常用髓內(nèi)固定，目前以Gamma釘、PFNA等內(nèi)固定器為主。前者因費用較低，使用較廣泛。

股骨轉子間骨折患者傷前往往都有骨質疏松，骨折加速了骨量的丟失，尤其在傷后一年內(nèi)[4]，而骨密度的降低又嚴重影響了患者的行走能力[5]，因此術后積極有效的康復治療及治療和預防骨質疏松癥是必要的，也是阻斷該惡性循環(huán)的措施。路微波[6]在對老年骨折疏松性股骨粗隆間骨折圍手術期運動療法干預研究中發(fā)現(xiàn)，在均給予抗骨質疏松藥物治療的患者中，運動療法組可以有效預防失用性骨折疏松癥，促進骨折修復及增加骨量。阿法骨化醇結合鈣劑可以比較有效的減輕老年性骨質疏松癥患者的疼痛癥狀，有利于術后患者康復訓練。長時間應用阿法骨化醇和鈣劑能提高骨密度，減少老年骨折的發(fā)生率，且阿法骨化醇結合鈣劑使用方法簡單，費用不高，符合安全、經(jīng)濟、合理的用藥原則。術后的康復訓練可改善各關節(jié)活動度，防止關節(jié)僵化；促進下肢血液循環(huán)，水腫消退，避免血栓形成；加快組織修復，促進肌力的恢復和骨折愈合。術后功能鍛煉是內(nèi)固定的延續(xù)，是達到滿意功能的必要條件。堅強的內(nèi)固定為術后康復治療提供了先決條件，可以避免患者長期臥床而導致肢體廢用性萎縮、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等合并癥的發(fā)生。術后康復治療應循序漸進，以主動活動為主，被動活動為輔，早期康復治療能使患者建立起康復的信心，為后期康復治療打下良好的基礎。后期康復能提高患者的生活質量，減輕了患者的心理負擔及家屬和社會的負擔。在康復過程中應注意加強保護患肢，防止再次受傷，要全身和局部情況兼顧，鍛煉患肢的同時應注意全身其他部位的活動，這樣有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

B組患者在術后按醫(yī)師指導進行了正規(guī)的康復訓練，并口服鈣劑加阿法骨化醇，與A組患者術后未接受康復訓練，未口服鈣劑加阿法骨化醇比較，隨訪時B組患者的行走能力及髖關節(jié)功能恢復均優(yōu)于A組患者。因此將康復治療與骨質疏松的預防與治療融為一體，對于老年人股骨轉子間骨折術后的恢復可取得理想的療效。

[1]Ceder L,Indberg L,Odberg E.Differentiated care of hip fracture in the elderly[J].Acta Orthop Scand,1980,51:157-162.

[2]Ceunnar Anderson.Hip assessment,A comparision of nine different methods[J].J Bone Joint Surg(Br),1972,54:621.

[3]黃 田,康 炎.股骨轉子間骨折行閉合復位動力髖螺釘固定及康復訓練[J].海南醫(yī)學,2008,19(8):52.

[4]K.M.Fox,J.Magaziner,W.G.Hawkes,et al.Loss of bone density and lean body mass after hip fracture[J].Osteoporos Int,2000,11:31-35.

[5]Zerahn B,OlseC,Stephensen S,et al.Bone loss after hip fracture is correlated to the postoperative degree of mobilization[J].Arch Orthop Trauma Surg,1998,117:453-456.

[6]路微波,胡永善,吳 毅,等.老年骨折疏松性股骨粗隆間骨折圍手術期運動療法干預研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2007,22（7）:612-614.