經(jīng)十二指腸鏡不同膽管引流術(shù)的護理

畢淑娟,楊少波,任慶玲,裴憲琴,劉麗萍

經(jīng)十二指腸鏡不同膽管引流術(shù)的護理

畢淑娟,楊少波,任慶玲,裴憲琴,劉麗萍

隨著內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療技術(shù)對各種良惡性膽道梗阻起著越來越大的作用[1]。內(nèi)鏡膽道引流術(shù)(EBD)可減黃、減壓、促通暢,創(chuàng)傷小、療效好,已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)人員和病人及家屬所接受。此項技術(shù)正在被廣為推廣和發(fā)展。我院從2008年6月1日開始為膽道梗阻病人實施,收到了良好的效果。其中護理配合起著尤為重要的作用,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共302例,其中行經(jīng)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)230例中,男93例,女137例;年齡23歲~94歲,平均64.5歲;疾病種類:膽管結(jié)石208例,SOD15例,膽管擴張和不明原因黃疸7例。行膽道塑料支架置入術(shù)(ERBD)42例中男22例,女20例;年齡22歲~90歲,平均68.5歲;疾病種類:膽管結(jié)石12例,膽管癌8例,良性狹窄18例,硬化性膽管炎4例。行膽道金屬支架置入術(shù)(EMBE)30例中,男13例,女17例;年齡43歲~88歲,平均76歲;疾病種類:胰頭癌9例,壺腹癌9例,膽管癌11例,外壓性疾病1例。

1.2 方法

1.2.1 ENBD置管法 經(jīng)十二指腸鏡先行逆行胰膽管造影術(shù),確立梗阻部位和采取適當取石等疏通治療,將導(dǎo)絲順聰明刀插至梗阻部位以上膽管退刀,7F豬尾巴和直形等鼻膽引流管腔內(nèi)注滿水順導(dǎo)絲插入,到達預(yù)定位置后退出導(dǎo)絲,為達到滿意的引流、減壓、減黃作用,應(yīng)選擇引流范圍最大的膽管位置引流[2],利用鼻導(dǎo)管將鼻膽管從口經(jīng)咽喉至鼻腔巧妙引出,再行鼻孔面部耳垂妥善固定,末端接負壓引流器密切觀察引流出的膽汁性質(zhì)。1.2.2 ERBD置管法 程序同上,選用7.0F、8.5F、10.0F長短適宜線狀和圣誕樹塑料支架,前后兩翅之間為支架的長度,依造影梗阻上端至乳頭外距離選定支架,大翅或大頭在前,安裝于相匹配支架推送器上且腔內(nèi)注滿水,順導(dǎo)絲將支架先端置放于梗阻段以上,末端倒刺以下留在十二指腸內(nèi),通常多達1根~4根,立即看到膽汁從支架腔內(nèi)和腔外流出。

1.2.3 EMBE置管法 一般為可膨式一體式金屬膽道支架,置放方法和ERBD相同,多適用于膽管中下端和壺腹癌,常終生攜帶。

2 結(jié)果

302例全部置放成功。術(shù)前血清總膽紅素210.68Lmol/L? 110.57Lmol/L,引流后約1周降至117.50Lmol/L?103.26 Lmol/L,極大程度的減除了黃疸,一般3d~5d控制膽道感染,很快改善全身狀況。其中并發(fā)膽管炎5例、并發(fā)胰腺炎2例,鼻膽管脫落2例,均經(jīng)過及時有效的嚴密觀察、治療和另行置管等措施,為需要后續(xù)治療者創(chuàng)造了條件,良性病例絕大多數(shù)能痊愈出院。

3 護理

3.1 心理護理 此類疾病多起病危急,發(fā)黃、發(fā)熱,惡性病往往已是晚期,雖然是微創(chuàng)技術(shù),但病人和家屬對內(nèi)鏡下治療此類疾病的技術(shù)和預(yù)后不很了解,甚至產(chǎn)生不信任和緊張恐懼心理,這就要求護士積極的和病人及家屬進行溝通,了解他們的家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟情況,針對性的進行心理疏導(dǎo),向他們介紹EBD此項治療技術(shù)的必要性和創(chuàng)傷小,痛苦少,療效快之優(yōu)點,并列舉一些成功范例幫助他們放松心情,克服悲觀失望情緒,建立戰(zhàn)勝疾病的信心,使他們從術(shù)前檢查、準備等各方面給予積極的配合,為手術(shù)成功創(chuàng)造了積極有利的條件,并取得了良好的效果。

3.2 術(shù)中密切配合和護理 嚴格執(zhí)行心電、血氧等全身各方面監(jiān)護,嚴密觀察病情變化,并且施行積極有效的處理措施;嚴格執(zhí)行無菌操作和使用高水平消毒內(nèi)鏡,一次性環(huán)氧乙烷滅菌后附屬器械,護士必須熟練掌握各種器械的性能和使用技巧,了解醫(yī)生的意圖,嫻熟、巧妙、順利的配合其弓刀、松刀、導(dǎo)絲插入、超選、造影、止血、置管等工作,醫(yī)護密切合作是成功的關(guān)鍵[3],并且能夠積極有效預(yù)防和控制出血、穿孔和術(shù)后膽管炎、胰腺炎的發(fā)生。

3.3 術(shù)后觀察護理

3.3.1 ENBD

3.3.1.1 鼻膽管的固定 術(shù)中應(yīng)妥善準確固定引流管,先端應(yīng)在梗阻部位以上4cm~5cm或者更有利于引流治療的位置,十二指腸腸腔和胃內(nèi)均留有一定的長度,體外應(yīng)做好面部雙固定,保持體外的穩(wěn)定長度,為防止鼻膽管滑脫和移位,教會病人怎樣避免翻身時牽拉鼻膽管[4]。

3.3.1.2 保持引流管通暢 引流量每日大于或等于300mL時,一般無需沖洗和特殊處理,以減少逆行感染的機會。當引流量每日低于100mL黏稠或有絮狀物,膽汁引流量突然減少,合并化膿性膽管炎病人寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細胞增高時,常用0.5%甲硝唑溶液或生理鹽水100mL加慶大霉素16@104U適度適量的沖洗,避免暴力沖洗和抽吸,如果無液體抽出,考慮引流管可能有堵塞或引流管脫離引流部位,可行鼻膽管造影,必要時采取更換引流管或者行內(nèi)引流術(shù)。

3.3.1.3 預(yù)防膽管炎和急性胰腺炎 常規(guī)應(yīng)用抗生素,有膽管炎者可適當延長給藥時間,必要時根據(jù)細菌培養(yǎng)及時調(diào)整用藥;加強口腔護理和營養(yǎng),提高機體抵抗力,預(yù)防感冒;術(shù)后3h及次日晨常規(guī)查血淀粉酶,如果有異常增高,且伴有上腹劇烈疼痛,應(yīng)懷疑急性胰腺炎發(fā)生,并采取及時有效的處理措施。

3.3.1.4 觀察引流液 長期膽道梗阻合并感染者術(shù)后1d或2 d膽汁呈墨綠色或絮狀物屬正?，F(xiàn)象,經(jīng)引流通暢和有效的抗感染處理,3d或4d轉(zhuǎn)為棕黃色或金黃色,每日膽汁引流量通常在300mL~600mL,當突然減少或無引流液時,考慮引流管堵塞或脫出,經(jīng)造影證實后行沖洗或另行置管。

3.3.1.5 飲食護理 ENBD屬體外引流術(shù),長期大量丟失,勢必要導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂,置管時間宜在1個月以內(nèi);鼓勵病人克服置管帶來的不便,告訴其進食不會使鼻膽管脫出,并且了解膽汁丟失給自己造成的危害,遵醫(yī)囑少量多餐攝取低脂高蛋白易消化食物。

3.3.2 ERBD 屬姑息性引流,引流不暢或不充分時,易引起膽管炎和膿毒敗血癥,嚴重時并發(fā)感染性休克。除警惕并發(fā)胰腺炎外,應(yīng)及時定期觀察生命體征和血常規(guī)。通暢期一般為3個月,堵塞時可另行置管或改行ENBD。

3.3.3 EMBE 屬永久性引流,金屬支架置入膽管后自行膨脹,通暢期可達半年以上,對年老衰弱和無手術(shù)指證病人,可改善梗阻癥狀和提高生活質(zhì)量。主要觀察皮膚鞏膜黃染是否減退,詢問其皮膚瘙癢是否減輕,糞便顏色是否由陶土色轉(zhuǎn)為褐黃色,小便顏色是否由濃茶色轉(zhuǎn)為清黃色,檢測血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素是否下降,B型超聲檢查肝內(nèi)膽管擴張是否減輕等,并以此類來判斷內(nèi)引流的效果。

4 討論

EBD具有簡便、不改變膽道生理流向的特點,對于各種膽道良、惡性病變引起的梗阻性黃疸是項重要的治療手段,它可以迅速降低膽道壓力,減輕黃疸、改善肝功能,為手術(shù)及其他治療創(chuàng)造條件[5]。ENBD主要應(yīng)用于急性化膿性膽管炎、肝膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎和創(chuàng)傷性膽瘺等,具有較好的引流、減壓和減黃作用,便于觀察引流效果,有助于明確診斷和做好術(shù)前準備,更利于良性疾病康復(fù)。但是,如果伴有肝硬化食管靜脈重度曲張,容易導(dǎo)致靜脈破裂出血,應(yīng)嚴格把握[6]。ERBD最主要的適應(yīng)證是惡性膽道梗阻,可作為姑息性治療或手術(shù)前用以改善病人一般情況,嚴重病例往往采取多根支架腔內(nèi)腔外引流,以克服支架腔徑小,組織相容性差,容易阻塞,并發(fā)膽道感染等缺點。EMBE采用的金屬支架擴張后,腔徑大,具有防止細菌生長和保持膽道長久通暢的優(yōu)點,對于無手術(shù)指證和年老衰弱的惡性膽道梗阻病人無疑是一種最佳選擇,可帶至終生,但也受腫瘤組織從網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長導(dǎo)致再次堵塞和價格昂貴的局限。醫(yī)生必須有處理再次堵塞的技術(shù)和能力,目前國產(chǎn)膽道金屬支架為經(jīng)濟能力差的病人提供了承受能力,也促進了此項技術(shù)的廣泛應(yīng)用。結(jié)合臨床,EBD能取得如此成功和推廣,護理工作起著尤為重要的作用,由此得出:1術(shù)前做好心理護理,耐心向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性和可行性,幫助其解除顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,促使其從各方面做好準備工作,更好地配合治療。o嚴格內(nèi)鏡和附屬器械的消毒滅菌工作,術(shù)中使用環(huán)氧乙烷氣體滅菌和一次性器械,執(zhí)行無菌操作技術(shù),最大限度地控制了醫(yī)源性感染,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。?加強術(shù)中心電血氧監(jiān)護,嚴密觀察病人一般情況和各種反應(yīng),及時處理不良現(xiàn)象,爭取手術(shù)順利完成。目前采用的無痛技術(shù),有麻醉師的精心監(jiān)護,使手術(shù)成功更有保障。?遵醫(yī)囑嚴格執(zhí)行術(shù)前術(shù)中用藥,熟練掌握各種器械的性能、和使用方法,掌握術(shù)中配合技巧,了解醫(yī)生的意圖,確保手術(shù)順利進行。?術(shù)后嚴密觀察生命體征和病情變化,及時聽取病人的反應(yīng)和觀察腹部體征,保護好引流管不被移位和脫出,觀察引流液的量和性狀,保持引流通暢。?掌握各種引流方式的優(yōu)缺點,及時發(fā)現(xiàn)并達到預(yù)防和治療并發(fā)癥的目的。

[1] 周岱云.努力開展經(jīng)內(nèi)膽管外流術(shù)[J].消化內(nèi)鏡,1996,2(1):1-2.

[2] 裴憲琴.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的護理配合[J].護理研究, 2008,22(8C):2219-2220.

[3] 王書智.經(jīng)內(nèi)鏡治療膽胰疾病的護理[J].解放軍護理雜志,2001, 18(增刊):183-184.

[4] 吳惠芳.鼻膽管引流術(shù)的護理[J].家庭護士,2007,5(1C):45-46.

[5] 沈莉.兩種不同膽道引流方式的效果和護理體會[J].上海護理, 2000,5(4):151-153.

[6] 畢淑娟.鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護理[J].護理研究, 2009,15(5C):1368-1369.

Nursingcareofpatientsacceptingdifferentbiliarytractsdrainageperduodenoscope

BiShujuan,YangShaobo,RenQingling,etal(People.s HospitalofShanxiProvince,Shanxi030012China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.33.037

1009-6493(2010)11C-3067-02

畢淑娟(1960)),女,山西省臨猗人,主管護師,從事消化內(nèi)鏡的護理及配合工作,工作單位:030012,山西省人民醫(yī)院;楊少波、任慶玲、裴憲琴、劉麗萍工作單位:030012,山西省人民醫(yī)院。

2010-10-19)

(本文編輯 寇麗紅)