循證護(hù)理實踐過程中存在的障礙及對策1)

李天民,楊瑞貞,索海英,慈海彤,陳培培,崔玲娟

循證護(hù)理(evidence based nursing,EBN)是隨著循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine,EBM)發(fā)展而發(fā)展的,是一種觀念、理念,是一種科學(xué)的工作方法[1]。循證護(hù)理的實施可以運用最新、最科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識,結(jié)合護(hù)理人員自身的經(jīng)驗和病人的情況加以實施,達(dá)到以經(jīng)濟安全的治療手段為病人提供最好的護(hù)理服務(wù)的目的。20世紀(jì)90年代中期,循證護(hù)理在發(fā)達(dá)國家得到了高度重視,臨床醫(yī)生和護(hù)士已基本形成根據(jù)臨床依據(jù)來處理臨床問題的經(jīng)驗[2]。國內(nèi)1997年香港中文大學(xué)建立了亞洲第1個循證護(hù)理中心,2004年復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院的Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心掛牌,循證護(hù)理隨之得到了迅速的發(fā)展[3]。但是循證護(hù)理實踐受到諸多因素的制約,阻礙了循證護(hù)理的有效開展[4]。國內(nèi)外許多護(hù)理工作者就循證護(hù)理實踐過程中存在的障礙進(jìn)行了廣泛的研究與探討,但大多數(shù)是經(jīng)驗式的主觀總結(jié),獲得的結(jié)論缺乏客觀性,難以使人信服。本研究采用中文版循證護(hù)理障礙量表對臨床護(hù)理管理人員在循證護(hù)理實踐過程中存在的障礙進(jìn)行調(diào)查,以期發(fā)現(xiàn)影響循證護(hù)理實踐的因素并提出相應(yīng)的對策。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2009年9月—10月,選取煙臺、濰坊兩地3所三級甲等綜合性醫(yī)院,在取得醫(yī)院護(hù)理部知情同意的情況下,采用方便抽樣的原則請各級護(hù)理管理人員參與問卷調(diào)查,被調(diào)查者符合以下標(biāo)準(zhǔn):工作年限≥1年;無慢性疾病;知情并同意參與本研究;正式注冊編制護(hù)士。采用現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場回收的方式進(jìn)行。發(fā)放問卷50份,收回問卷50份,有效問卷49份,問卷有效率為98%。被調(diào)查者包括護(hù)理部工作人員、各級護(hù)士長、科室?guī)Ы汤蠋?均為女性;年齡26歲～56歲(39.6歲±6.9歲);工作時間1年～38年(19.86年±7.47年),<5年2人,6年～10年2人,11年～15年13人,16年～20年11人,21年及以上21人;學(xué)歷:中專2人,大專7人,本科40人;職稱:護(hù)士6人,護(hù)師5人,主管護(hù)師30人,副主任護(hù)師8人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 1991年Funk等[5]根據(jù)循證護(hù)理內(nèi)涵和實施循證護(hù)理者參與循證護(hù)理實踐的意愿與基本知識、技能、如科研研究質(zhì)量、組織管理者的支持度及可獲得的資源條件,設(shè)計了影響循證護(hù)理實踐障礙量表。本研究采用的是中文版循證護(hù)理實踐障礙量表,該量表經(jīng)劉曉華等[6]證實,具有良好的效度和信度,可用于國內(nèi)評價循證護(hù)理實踐的障礙水平。此問卷分為30個條目,包括4個維度,如科研研究報道的質(zhì)量、研究報道的時效性與系統(tǒng)性、開展循證護(hù)理的資源條件、護(hù)士對循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力,采用5級計分法,得分越高,說明實踐過程中與該因素越有關(guān)系。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 獲得的數(shù)據(jù)資料采用雙人錄入、交叉核對的方法輸入數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 科研研究報道的質(zhì)量 一直以來,中國護(hù)理人員主要以中等護(hù)理教育為主,直到1983年才開始恢復(fù)高等護(hù)理教育。目前,護(hù)理人員在衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、科研設(shè)計、文獻(xiàn)檢索、外語、計算機等方面的知識和能力非常薄弱,護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)與實際需求之間存在距離,大多數(shù)受中等教育的護(hù)士不能有效評價國內(nèi)外專業(yè)文獻(xiàn)研究成果的質(zhì)量。

2.2 研究報道的時效性與系統(tǒng)性 被調(diào)查者認(rèn)為在以下幾個方面存在障礙:科研結(jié)論未必能在護(hù)理實踐中施行;不能確定是否應(yīng)該完全相信科研結(jié)論;科學(xué)研究的方法時常存在缺陷。在臨床護(hù)理工作中,大多數(shù)護(hù)理人員遇到問題時查閱教材[7],而專業(yè)教科書再版更新一般需3年或更長時間的間隔,在此期間,許多新的研究將會發(fā)表,而教科書中關(guān)于證據(jù)的時效性以及在處理具體病人時如何利用這些證據(jù)方面說明不十分清楚,難以反映這一領(lǐng)域的新成果、新見解和新發(fā)展?，F(xiàn)今的護(hù)理科學(xué)知識迅速發(fā)展,越來越多的人加入到護(hù)理研究中。而臨床護(hù)理實踐卻被護(hù)理組織中的傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)所限制,將新知識傳遞到臨床實踐中是很困難的[8]。由于學(xué)院研究者、臨床護(hù)士對護(hù)理研究的側(cè)重點不同,以及護(hù)理研究的成果與臨床缺乏交流或交流的形式單一[9],導(dǎo)致許多有價值的科研成果不能為臨床實踐所借鑒和推廣。方玉桂等[10]對編輯部收到的168篇研究性論文進(jìn)行分析后認(rèn)為,67.9%的護(hù)理科研工作者在科研設(shè)計方面存在不足,統(tǒng)計學(xué)處理存在不足的高達(dá)58.3%。朱丹等[11]研究指出,目前中國已發(fā)表的護(hù)理論文顯示,部分研究的樣本數(shù)量太少;絕大部分論文未述及具體的隨機方法以及隨機方案的實施;大部分論文未闡明研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn);試驗結(jié)果的判斷過程中極少采用盲法;部分論文僅標(biāo)示P值或說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,而未具體闡明所采用的統(tǒng)計分析方法,有的研究結(jié)果未作統(tǒng)計學(xué)分析等。

2.3 開展循證護(hù)理的資源條件 被調(diào)查者認(rèn)為以下幾個方面存在障礙:醫(yī)院為開展護(hù)理研究或?qū)嵤┏晒峁┑脑O(shè)備或資源不足;認(rèn)為自己無足夠的信心改變護(hù)理病人的程序;在工作中沒有足夠的時間來嘗試實施新的思想。由于認(rèn)識和管理體制方面的原因,護(hù)理決策機構(gòu)、科研機構(gòu)和護(hù)理部門之間缺乏有效的溝通機制,護(hù)理研究成果的轉(zhuǎn)化和利用渠道難以理順[12]。由于目前普遍存在的“重醫(yī)療,輕護(hù)理”現(xiàn)象,大多數(shù)醫(yī)院對護(hù)士的要求只限于不出差錯事故及服務(wù)態(tài)度熱情周到等,很少有科研上的安排,這使護(hù)理人員在制訂和實施護(hù)理計劃過程中主動權(quán)較小,可以發(fā)揮自身創(chuàng)造性的空間不大。隨著2002年9月1日我國頒布了《醫(yī)療事故處理條例》,病人的法律保護(hù)意識逐漸增強,護(hù)理人員為了避免不必要的醫(yī)療糾紛,在發(fā)揮自身創(chuàng)造性的同時也愈發(fā)小心翼翼。顯然,護(hù)士在臨床實踐中應(yīng)用和推廣科研成果時,必須要先考慮到事關(guān)病人安全和相關(guān)法律問題,所以在應(yīng)用成果之前要考慮它的風(fēng)險性。從循證護(hù)理的各個步驟中可以看出,完整的循證護(hù)理實施和評價過程需要護(hù)理人員投入大量的時間和精力,而我國大部分醫(yī)院的實際情況是護(hù)理人員嚴(yán)重缺編,許多醫(yī)院病區(qū)床護(hù)比低于國家頒布標(biāo)準(zhǔn)1∶0.4[13]。這就使護(hù)理人員長期處于高壓力、超負(fù)荷和嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑的被動地位。Retsas[14]對澳大利亞400名護(hù)士的調(diào)查顯示:阻礙循證護(hù)理開展的主要因素是缺乏行政支持,尤其需要給護(hù)士提供充足的時間進(jìn)行研究。Tsai[15]對臺灣1所醫(yī)院護(hù)士調(diào)查顯示,應(yīng)用科研成果的最主要兩種障礙之一就是缺乏時間。張瑩等[16]的調(diào)查顯示:三級甲等綜合性醫(yī)院直接護(hù)理時數(shù)占各班時數(shù)比例平均為42.67%,日班護(hù)士有58.12%的時間從事間接護(hù)理工作,這與國外直接護(hù)理時間占整個護(hù)理工作的68.7%～77.2%相比有一定差距[17]。大量常規(guī)護(hù)理工作使護(hù)理人員缺少時間和精力去廣泛檢索和閱讀文獻(xiàn)以及實施科研工作。

2.4 護(hù)士對循證護(hù)理主觀態(tài)度及能力 被調(diào)查者認(rèn)為在幾個方面存在障礙:身邊缺乏能夠探討科研問題的知識淵博的護(hù)理專家;尚沒有上級指令性文件要求改變常規(guī)的護(hù)理操作。目前護(hù)理人員的學(xué)歷層次相對較低,加之在臨床工作中缺乏足夠的時間進(jìn)行科研工作,所以真正意義上的護(hù)理專家為數(shù)尚少。由于很多科研成果還未經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)的認(rèn)證,護(hù)理人員也未獲得相關(guān)部門的批準(zhǔn)和引導(dǎo),所以臨床護(hù)理人員在應(yīng)用新的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理實踐時,要承擔(dān)一定的風(fēng)險,尤其當(dāng)今醫(yī)患糾紛矛盾非常尖銳,可能對護(hù)理人員開展護(hù)理科研工作產(chǎn)生負(fù)面影響。

3 應(yīng)對措施

循證護(hù)理的實施可以給醫(yī)院、病人和護(hù)士自身帶來益處已是大家公認(rèn)的事實,然而在臨床實施過程中遇到了各種各樣的障礙。這其中有護(hù)理教育的問題,如護(hù)理人員的學(xué)歷層次相對較低,有關(guān)循證護(hù)理相關(guān)基礎(chǔ)課程的課時偏少,工作之后繼續(xù)教育的機會相對較少;也有護(hù)理管理的問題,如護(hù)理人員的科研工作不被重視,醫(yī)院缺乏科研工作所需的各種條件,在臨床工作中沒有足夠的時間進(jìn)行科研工作。針對這些問題,可以從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn),以便促進(jìn)循證護(hù)理實踐。

在護(hù)理教育方面,提高教師循證護(hù)理意識及循證護(hù)理素質(zhì)是發(fā)展循證護(hù)理教育的關(guān)鍵;加強臨床繼續(xù)教育,普及循證護(hù)理知識,加快教科書的更新步伐,不僅可以督促研究者及時將護(hù)理理論更新、整理與發(fā)展,而且不斷地給學(xué)習(xí)者提出新的更為科學(xué)的要求,組織人員編制EBN實踐指南,并定期更新,可以促進(jìn)護(hù)理研究結(jié)果對臨床的指導(dǎo);改善課程設(shè)置,精簡基礎(chǔ)課程,將循證護(hù)理理論納入課程安排,同時加強相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí),如專業(yè)英語、統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索、社會醫(yī)學(xué)、護(hù)理科研等,在專業(yè)課程的教學(xué)中,將循證護(hù)理實踐技能貫穿始終,以利于學(xué)生將理論和實踐聯(lián)系起來;改革教學(xué)方法,重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。

在護(hù)理管理方面,應(yīng)健全后勤系統(tǒng),減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)。醫(yī)院管理者可以考慮將一些與護(hù)理無關(guān)的工作分派給后勤工作人員去做,使護(hù)士能有時間從事與護(hù)理專業(yè)發(fā)展有關(guān)的工作,這也是目前解決護(hù)士短缺的方法之一[18];建立科室循證護(hù)理小組,小組成員由不同年資、不同學(xué)歷的護(hù)士組成,分工協(xié)作;管理者要發(fā)揮導(dǎo)向作用,廣泛宣傳,使循證護(hù)理理念深入人心,并加強培養(yǎng)學(xué)科帶頭人和科研骨干,充分發(fā)揮各級護(hù)理人員的主觀能動性和積極性;改善硬件條件,醫(yī)院管理者應(yīng)該在資金、時間、輔助設(shè)備和科室的合作方面給予足夠的支持,營造一種有利于科研工作的良好環(huán)境。護(hù)理管理機構(gòu)、科研機構(gòu)和護(hù)理部門要加強協(xié)作,重視利用循證護(hù)理研究信息,鼓勵臨床護(hù)理人員在實際工作中更多地利用循證護(hù)理的研究成果[19]。

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