靜脈注射美托洛爾治療頑固性惡性心律失常 3例

蔣逸風(fēng),唐 可,沈 彬,趙宏坤,姚均迪,趙 峰

惡性心律失常的交感風(fēng)暴現(xiàn)象已為臨床所重視,交感風(fēng)暴定義為 24 h內(nèi)患者自發(fā) 2次以上的心室顫動(dòng)(VF)或快速室性心動(dòng)過(guò)速(VT),需要電轉(zhuǎn)復(fù)緊急處理的癥候群[1]。除少數(shù)交感風(fēng)暴發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的患者,多數(shù)發(fā)生在伴有嚴(yán)重心臟疾病的患者。靜脈給予 β-受體阻滯劑是最有效的方法,但如何給藥尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。筆者應(yīng)用滴定劑量治療 3例 4次反復(fù) VT、VF患者,并就靜脈應(yīng)用 β-受體阻滯劑的方法和抗心律失常的價(jià)值作一探討。

1 臨床資料

例 1,男,86歲,因“反復(fù)胸悶、氣急 13年,加重 2 d”入院。先前明確診斷為陳舊性下壁、前壁心肌梗死,慢性充血性心力衰竭,心功能Ⅳ級(jí),曾發(fā)生 VT,平時(shí)服用賴諾普利、地高辛、呋噻米、螺內(nèi)酯、胺碘酮等藥物治療。入院查體:血壓 120/70 mm Hg,頸靜脈怒張,兩肺呼吸音粗,兩肺底可聞及少許濕羅音,心率 65次/min,律不齊,可聞及早搏 6～8次/min,雙下肢輕度浮腫。心電圖示:竇性心律,陳舊性下壁、前壁心肌梗死,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,室性早搏。血肌酐 150mol/L,血鉀 3.7mmol/L。入院后繼續(xù)口服賴諾普利、地高辛、呋噻米、螺內(nèi)酯、胺碘酮,靜脈滴注硝酸異山梨酯及其他對(duì)癥治療。住院第 10天中午 12時(shí)患者突發(fā)意識(shí)喪失,血壓為 0。心電監(jiān)護(hù)示:VF,給予 300 J非同步電擊復(fù)律,轉(zhuǎn)為竇性心律;因 VF反復(fù),給予可達(dá)龍 0.15 g靜脈推注 2次、0.3 g靜滴維持。當(dāng)天 21時(shí)始患者多次發(fā)作 VT,給予胸外心臟捶擊后轉(zhuǎn)復(fù)。次日上午,再次發(fā)作 VT,給予100 J同步電擊復(fù)律,心電監(jiān)護(hù)示:交界性逸搏心律,心率 40～50次/min,血壓 160/70mm Hg。因患者在可達(dá)龍維持靜脈滴注的情況下仍多次 VT發(fā)作,考慮交感系統(tǒng)過(guò)度興奮,存在心電交感風(fēng)暴,遂停用可達(dá)龍,給予美托洛爾 1mg靜脈推注,每隔 1 h靜脈推注 1次,用藥過(guò)程中發(fā)作 VT 2次,均給予 100 J同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)靜脈注射美托洛爾總量達(dá) 7mg時(shí),患者心率為 30次/min,心電監(jiān)護(hù)提示交界性逸搏心律,并伴有胸悶、煩躁癥狀,使用異丙基腎上腺素靜脈滴注 1μg/min后轉(zhuǎn)為竇性心律,心率 60～70次/m in,停用異丙腎上腺素,未再發(fā)作室速,血壓130/70mm Hg,但兩肺呼吸音粗,兩肺底可聞及濕羅音,雙下肢輕度水腫。給予大劑量(80 mg)速尿靜脈推注減輕心臟負(fù)荷、異舒吉靜脈滴注擴(kuò)血管等治療。此后,患者病情逐漸穩(wěn)定而出院,出院后加用小劑量美托洛爾口服 6.25 mg,2次/d,患者未再發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速,一般情況良好。

例 2,男性,71歲,因“反復(fù)胸悶、氣急 12年,加重 1個(gè)月”入院。明確診斷為擴(kuò)張性心肌病、充血性心力衰竭Ⅲ度、心功能Ⅳ級(jí)、永久性房顫、多源性室早、室對(duì)及短陣 VT、間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏及逸搏心律、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。長(zhǎng)期服用地高辛、卡維地洛、螺內(nèi)酯、呋噻米、卡托普利、華法林鈉、胺碘酮等藥物治療。查體:血壓 90/60 mm Hg,頸靜脈怒張,兩下肺可聞及濕羅音,心界向左擴(kuò)大,心率 64次/min,第一心音強(qiáng)弱不等,心律絕對(duì)不齊。肝肋下 3cm,雙下肢浮腫。因心衰反復(fù)發(fā)作,予以卡維地洛減量(6.25 mg/d),并予腦鈉素治療。入院第 6天,患者突然意識(shí)喪失,血壓測(cè)不到,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,心電監(jiān)護(hù)示 VF,立即予 200 J直流電復(fù)律,出現(xiàn)室性自主節(jié)律,心率 30次/min,經(jīng)阿托品、異丙基腎上腺素等治療,轉(zhuǎn)為房顫心律,心率 80次/min,但病情不穩(wěn)定,反復(fù)出現(xiàn) VF。予可達(dá)龍 150 mg靜脈推注 2次,無(wú)法控制惡性心律失常發(fā)作,考慮為交感風(fēng)暴,予以美托洛爾 1 mg靜脈注射,每 10～15min 1次,總量達(dá)到 5mg時(shí),仍有多源性室早、成對(duì)室早,但未出現(xiàn) VF。心電監(jiān)護(hù)示房顫心律,心室率 55～70次/min,血壓 100/50mm Hg。建議患者安置 CRT-D,但患者及家屬無(wú)法接受。1個(gè)月后再次反復(fù)出現(xiàn) VF,除電擊復(fù)律外,反復(fù)靜脈注射美托洛爾共 4mg,后病情穩(wěn)定出院。

例 3,男,85歲,因“反復(fù)活動(dòng)后氣急 8年,意識(shí)喪失半天”入院。原有冠心病、充血性心力衰竭Ⅱ度、心功能Ⅲ級(jí)、永久性房顫病史。長(zhǎng)期服用地高辛、螺內(nèi)酯、呋噻米、貝那普利、華法林鈉、單硝酸異山梨酯等藥物治療。查體:血壓 150/80mm Hg,頸靜脈無(wú)怒張,兩下肺可聞及濕羅音,心界向左擴(kuò)大,心率 88次/min,第一心音強(qiáng)弱不等,心律絕對(duì)不齊,雙下肢輕度浮腫,左側(cè)肢體癱瘓。入院后予以活血化瘀、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療,加用比索洛爾 5 mg/d。入院后第 20天患者突發(fā)抽蓄,血壓測(cè)不到,呼吸停止,心電監(jiān)護(hù)示 VF,立即予 200 J直流電復(fù)律,心電圖呈直線。經(jīng)腎上腺素靜脈注射,恢復(fù)房顫心律,心室率 120次/min,同時(shí)予以氣管插管、輔助呼吸。為防止 VF復(fù)發(fā),予可達(dá)龍 0.15 g靜脈推注,0.3 g靜脈滴注。1 h后再次出現(xiàn) VF,再予電擊復(fù)律,可達(dá)龍 150mg靜脈推注,心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)短陣VT,懷疑交感風(fēng)暴,予以美托洛爾 2.5 mg靜脈注射 2次,短陣VT減少,VF未再?gòu)?fù)發(fā),但血壓下降至 60/40 mm Hg,肺部濕羅音增加,雖經(jīng)多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、糾正酸中毒等治療仍無(wú)效,3 d后死亡。

2 討論

本組 3例患者均有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病史,伴發(fā) VT、VF,可達(dá)龍是治療的首選藥物,但在可達(dá)龍靜脈注射、維持靜脈滴注的情況下仍多次發(fā)作VT、VF,考慮存在交感風(fēng)暴。在這種特殊的狀態(tài)下,β-受體阻滯劑有意想不到的抗心律失常作用,只要靜脈推注 2.5～5.0mg美托洛爾即可緩解或初步逆轉(zhuǎn)強(qiáng)勢(shì)的交感風(fēng)暴[2]。本組 3例患者在反復(fù)發(fā)作 VT、VF的情況下,靜注美托洛爾抑制了交感風(fēng)暴,而且使可達(dá)龍的抗心律失常作用得到恢復(fù),在美托洛爾和可達(dá)龍聯(lián)合作用下未出現(xiàn) VT、VF的反復(fù)。

β-受體阻滯劑用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者的心律失常,目前認(rèn)為有 5個(gè)方面的機(jī)制[2]:(1)β-受體阻滯劑是廣譜的離子通道阻滯劑,兼有阻斷鈉、鉀、鈣 3種離子通道的作用。交感神經(jīng)興奮時(shí),鈉、鈣離子內(nèi)流增加,鉀離子外流增加,促使交感性心律失常及猝死的發(fā)生,β-受體競(jìng)爭(zhēng)性與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合后,交感神經(jīng)對(duì)離子通道廣泛而有害的作用則被阻斷和逆轉(zhuǎn)。(2)中樞性抗心律失常作用。美托洛爾為脂溶性 β-受體阻滯劑,易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞,與中樞部位的 β-受體結(jié)合后,阻斷了中樞 β-受體而產(chǎn)生的中樞介導(dǎo)性保護(hù)作用,能降低交感神經(jīng)張力,降低血漿中去甲腎上腺素水平,增加心臟迷走神經(jīng)興奮性,起到中樞性抗心律失常作用。(3)提高室顫閾,降低猝死。β-受體阻滯劑是目前唯一被證實(shí)可降低心源性猝死的藥物,主要通過(guò)提高室顫閾值 60%～80%,起到中樞性抗心律失常作用,穩(wěn)定心電活動(dòng)等。(4)發(fā)生交感神經(jīng)過(guò)度興奮或交感風(fēng)暴時(shí)的特殊作用。當(dāng)交感神經(jīng)過(guò)度興奮時(shí),體內(nèi)兒茶酚胺可增加 100～1000倍,可完全逆轉(zhuǎn)Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物的電生理作用,部分消弱胺碘酮延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用,使這些抗心律失常藥物的藥效明顯下降,甚至無(wú)效。應(yīng)用 β-受體阻滯劑后,能迅速對(duì)抗或逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的過(guò)度興奮,使內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定,并使抗心律失常藥物恢復(fù)作用。(5)兼具治標(biāo)和治本的作用。心肌缺血、心力衰竭等常是心律失常發(fā)生的原因,β-受體阻滯劑可以防止兒茶酚胺的心臟毒性作用,具有抗心肌缺血、改善心臟功能和左室結(jié)構(gòu)、抗腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的不良作用及抗高血壓、抗血小板聚集、降低心肌氧化及應(yīng)激等作用。

要使短時(shí)間內(nèi)達(dá)到 β-受體的完全阻滯,美托洛爾靜脈應(yīng)用劑量約 0.2 mg/kg[3]。一般方法為美托洛爾 5mg稀釋至 10 ml后緩慢(5min)推注,間隔 5～15min再推注 5mg,必要時(shí)同樣方法可給予第 3個(gè) 5 mg。但患者存在明顯的個(gè)體差異,例 3患者 2次使用 2.5mg美托洛爾靜脈注射后,即出現(xiàn)不可提升的血壓下降和心力衰竭加重。例1、例2患者使用美托洛爾時(shí),存在許多禁忌或矛盾:(1)交界性逸搏心律,心率偏慢(40～50次/min);(2)房室傳導(dǎo)阻滯;(3)嚴(yán)重心功能不全,使用美托洛爾可能會(huì)出現(xiàn)心率更慢、急性心力衰竭和休克。筆者采用小劑量美托洛爾(1mg)靜脈滴注給藥,密切心電監(jiān)護(hù),根據(jù)患者的心律、心率、血壓、心功能狀況的反應(yīng)反復(fù)滴定給藥,既抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮,控制了頑固性的室速,亦維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。并最終取得了良好的療效。

目前,靜脈應(yīng)用 β-受體阻滯劑的經(jīng)驗(yàn)非常有限,在其他抗心律失常藥物無(wú)效、患者又因惡性室性心律失常處于生命危急時(shí)刻,應(yīng)大膽、細(xì)心、合理地使用靜注 β-受體阻滯劑,可取得較好的療效。

[1]Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48(5):247-346.

[2]郭繼鴻.β-受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)成為快速心律失常治療的基礎(chǔ)用藥[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2005,19(5):331-334.

[3]郭繼鴻.β-受體阻滯劑在心律失常治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(1):4-6.