軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的探討

謝曉明,汪金生,夏建華

1 當(dāng)今突發(fā)事件特點(diǎn)和主要問題

近年來的醫(yī)學(xué)救援實(shí)踐表明,我軍面對的突發(fā)事件可分為 5類:自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件、醫(yī)學(xué)救援;社會安全事件和局部戰(zhàn)爭事件。突發(fā)事件的直接危害嚴(yán)重,間接危害深遠(yuǎn);突發(fā)事件的突發(fā)性、群體性、復(fù)雜性、破壞性不僅會造成生命財(cái)產(chǎn)的巨大損失,而且惡化社會治安形勢,加劇國內(nèi)、國際矛盾,甚至引發(fā)國家之間的局部戰(zhàn)爭。突發(fā)性事件直接威脅到人們的生命和健康安全,不僅對國家的經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會的穩(wěn)定造成極大的影響,還可造成具有持續(xù)效應(yīng)的精神與心理恐懼,直接引發(fā)金融動蕩,破壞經(jīng)濟(jì)秩序。近年來,在美國、加拿大、俄羅斯等國出現(xiàn)一些安全問題,發(fā)生了多起嚴(yán)重的恐怖事件,已經(jīng)引起了各國政府對公共安全的重視,加強(qiáng)了對突發(fā)事件和災(zāi)難危機(jī)管理的研究,如美國教育部制定了連續(xù) 4階段的危機(jī)管理的模式,具體為:危機(jī)緩解與預(yù)防→針對危機(jī)做準(zhǔn)備→對危機(jī)的反應(yīng)→危機(jī)后恢復(fù),從管理應(yīng)對、信息、心理等方面已經(jīng)建立了一整套科學(xué)有效的應(yīng)急機(jī)制。近年來,美國越來越多的醫(yī)院采用醫(yī)院突發(fā)事件指揮系統(tǒng)(hospital incident command system,HICS)來進(jìn)行應(yīng)急狀態(tài)下的組織管理。HICS由指揮、行動、計(jì)劃、后勤、財(cái)務(wù)5個(gè)功能模塊組成。HICS的主要目的是建立一條清晰的指揮鏈來應(yīng)對各種類型、各種規(guī)模的事件,既保證各項(xiàng)基本的功能都被覆蓋,同時(shí)可避免重復(fù),使不同部門的人員能夠在統(tǒng)一的組織結(jié)構(gòu)中按照各自的職責(zé)協(xié)調(diào)、高效地解決問題,并確保他們能夠得到必要的后勤和管理支持[1]。但在我國,有關(guān)突發(fā)事件危機(jī)管理的全面系統(tǒng)的科學(xué)研究尚未深入開展,這對我國預(yù)防、減少和控制公共安全事件是非常不利的。軍隊(duì)醫(yī)院作為應(yīng)對突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的一支重要突擊力量,在我國突發(fā)公共安全事件的高風(fēng)險(xiǎn)背景下,針對突發(fā)事件的特點(diǎn)和危機(jī)管理的脆弱性的研究更顯緊迫。

當(dāng)前突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援機(jī)制仍不完善,主要表現(xiàn)在:在應(yīng)急預(yù)案設(shè)計(jì)和制定上,由于缺乏科學(xué)、全面、系統(tǒng)的危害性和脆弱性評估,應(yīng)急預(yù)案針對性差;管理水平普遍偏低,安全教育不到位,安全措施不落實(shí);特種設(shè)備不齊全,不能滿足實(shí)際救援工作的需要;實(shí)行救治過程中軍地協(xié)同、兵種及專業(yè)協(xié)同作用的優(yōu)勢尚不能充分發(fā)揮;醫(yī)療救治后勤保障能力不足;通訊網(wǎng)絡(luò)不健全,手段單一,滿足不了應(yīng)急救援時(shí)的需求;有的醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容不全面或過于籠統(tǒng),缺乏可操作性,個(gè)別的衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院甚至還沒有建立應(yīng)急預(yù)案;部分小、遠(yuǎn)、散的單位沒有有效地組織緊急疏散演練活動。

2 對策

筆者所在醫(yī)院 2004年編制體制調(diào)整后存在的突出問題是編制小,要抽調(diào)大批醫(yī)護(hù)人員集中進(jìn)行較長時(shí)間的野戰(zhàn)救護(hù)訓(xùn)練比較困難。為此,醫(yī)院結(jié)合實(shí)際,從 4個(gè)方面提高突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援能力:一是抓好野戰(zhàn)救護(hù)訓(xùn)練,成立碼頭救護(hù)所,由指揮組、分類組、手術(shù)組、抗休克組、醫(yī)療保障組等組成,訓(xùn)練突出現(xiàn)場的應(yīng)急救護(hù),包括止血、包扎、固定、搬運(yùn)、通氣、心肺復(fù)蘇、消毒、止痛、保暖和臨時(shí)性示例措施,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件;二是充分利用平時(shí)參加突發(fā)事件的醫(yī)療救援機(jī)會,開展近似于野戰(zhàn)條件下的應(yīng)急救護(hù)訓(xùn)練;三是配備了相對齊全的除顫起搏器、監(jiān)護(hù)儀、常用急救藥品、器材以及專用急救車、移動通信設(shè)備等急救設(shè)備;四是充分利用了院內(nèi)人才、設(shè)備資源,與上級中心醫(yī)院搶救組織網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,形成早期現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援 -途中監(jiān)護(hù) -院內(nèi)與院外中心醫(yī)院?？凭戎蜗嘟Y(jié)合的救治體系,確保衛(wèi)勤保障和遇有緊急衛(wèi)生救援任務(wù)時(shí)能準(zhǔn)確、及時(shí)、高效地完成救治任務(wù)。目前醫(yī)院已成立了抗洪搶險(xiǎn)醫(yī)療分隊(duì)、抗震救災(zāi)醫(yī)療分隊(duì)、反恐應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)等多支應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援分隊(duì),并由各專業(yè)骨干組成,責(zé)任到人,將平時(shí)急救與突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援相結(jié)合,通過積極參與平時(shí)突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援,提高了軍隊(duì)醫(yī)院野戰(zhàn)救護(hù)水平和應(yīng)急快速反應(yīng)能力,達(dá)到了平戰(zhàn)結(jié)合的目的。2008年我院支援駐地抗擊低溫雨雪冰凍災(zāi)害中承擔(dān)廣州滯留旅客的醫(yī)療保障任務(wù),救援隊(duì)在接到指揮中心指令后,立即啟動救援程序,抽調(diào)心血管、呼吸、消化、普外、骨外、婦兒等?？?31名技術(shù)骨干立即出動,第一時(shí)間使人員、車輛、藥品、醫(yī)療設(shè)備等到達(dá)現(xiàn)場,建立起“海軍抗災(zāi)醫(yī)療隊(duì)”,當(dāng)?shù)?1批滯留旅客來臨前已經(jīng)能夠順利展開各項(xiàng)工作,醫(yī)療隊(duì)展開后,分 3班輪崗 24 h服務(wù)。在執(zhí)行抗擊低溫雨雪冰凍災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)療保障任務(wù)過程中,服務(wù)點(diǎn)共對 1638名傷病旅客實(shí)施診治,其中,搶救 9人次,治療發(fā)熱 21人次,腹瀉 16人次,呼吸道疾病726人次,消化道疾病 314人次,心血管疾病 23人次,其他疾病 529人次。與此同時(shí),共發(fā)放流行病預(yù)防宣傳資料 2000多份,對 2600m2公共場所進(jìn)行了消毒,沒有發(fā)生傳染病,確保了滯留旅客的安全返鄉(xiāng),做到了召之即來,來之能戰(zhàn),戰(zhàn)之能勝,受到車站滯留旅客和廣州市、區(qū)政府和廣州市民高度贊揚(yáng),《人民海軍報(bào)》、《廣州日報(bào)》等多家媒體報(bào)道了醫(yī)院的事跡。近年來醫(yī)院新購置了部分醫(yī)療器材,每年分批次選派專業(yè)人員外出進(jìn)修培訓(xùn),并加快發(fā)展醫(yī)院?？平ㄔO(shè),2009年又購置了“高級自動電腦心肺復(fù)蘇模擬人”系統(tǒng),通過組織全院醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練學(xué)習(xí),進(jìn)行醫(yī)、護(hù)、技理論和心肺復(fù)蘇術(shù)等實(shí)操考核,從實(shí)戰(zhàn)出發(fā),全面提高了醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力。大量突發(fā)事件醫(yī)療救援實(shí)踐證明,為了適應(yīng)多樣化軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)的需要,順利完成各種突發(fā)事件的醫(yī)療救援任務(wù),必須在醫(yī)學(xué)救援體系上下功夫,不斷地建立健全突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援機(jī)制,具體包括以下幾方面。

2.1 立法保障機(jī)制建設(shè) 目前,我國已經(jīng)頒布了《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》、《中華人民共和國放射性污染防治法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),還頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《核電廠核事故應(yīng)急管理?xiàng)l例》、《國內(nèi)交通衛(wèi)生檢疫條例》、《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《全國破壞性地震醫(yī)療救護(hù)衛(wèi)生防疫防病應(yīng)急預(yù)案》等條令條例和各項(xiàng)規(guī)章制度;各省市也制定了各種地方性法規(guī)。軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)學(xué)救援發(fā)展的要求,針對已經(jīng)出現(xiàn)和可能出現(xiàn)的各種應(yīng)急事件,不斷地開拓、創(chuàng)新,建立和完善各項(xiàng)法律法規(guī),為建立科學(xué)有效的醫(yī)學(xué)救援機(jī)制提供完善的法律體系。

2.2 預(yù)報(bào)預(yù)警機(jī)制建設(shè) 預(yù)報(bào)預(yù)警機(jī)制就是加強(qiáng)各種信息的檢測、傳遞、分析、處理、存貯和報(bào)送,并及時(shí)發(fā)布預(yù)報(bào)。必要時(shí)宣布預(yù)報(bào)區(qū)進(jìn)入臨時(shí)應(yīng)急期;進(jìn)入應(yīng)急期,要加強(qiáng)監(jiān)視,隨時(shí)報(bào)告突發(fā)事件變化,必要時(shí)組織疏散;督促檢查搶險(xiǎn)救災(zāi)的準(zhǔn)備工作;要求有關(guān)部門對生命線和次生災(zāi)害源采取緊急防護(hù)措施。通過宣傳和學(xué)習(xí)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律和法規(guī),培養(yǎng)廣泛性應(yīng)急知識和意識,消除人們的恐懼心理。及時(shí)澄清謠傳或誤傳,保持社會安定。只有思想上得到重視,工作上才能得到落實(shí)。平時(shí)保持高度警惕,一旦發(fā)生突發(fā)事件,就能應(yīng)對自如,醫(yī)療救援工作就會開展得有條不紊。

2.3 預(yù)先準(zhǔn)備機(jī)制建設(shè) 預(yù)先準(zhǔn)備機(jī)制的建立就是要制定和不斷完善救援預(yù)案與救援措施。軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以預(yù)先制訂綜合性、針對性的應(yīng)急預(yù)案,組建醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急隊(duì)伍,確定突發(fā)事件中各級衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)的任務(wù)、工作重點(diǎn),預(yù)計(jì)發(fā)病人數(shù)、藥品器械消耗,明確衛(wèi)勤力量的抽組方式、人員組成等,做好事前準(zhǔn)備。預(yù)案的制定參照有關(guān)法律、法規(guī),結(jié)合本單位的實(shí)際,充分估計(jì)可能出現(xiàn)的各種情況,加大困難預(yù)想和設(shè)置,有針對性地制定不同情況下的應(yīng)急處置指揮程序和內(nèi)容,包括行動要求、人員裝備、編組方式、任務(wù)區(qū)分等。重大傳染病、集體中毒事件、自然災(zāi)害及重大意外傷害等控制預(yù)案,要明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防和治療措施。

2.4 救援指揮機(jī)制建設(shè) 我軍衛(wèi)生勤務(wù)指揮系統(tǒng)嚴(yán)密,適宜實(shí)施應(yīng)急醫(yī)學(xué)救治。通過建立一條清晰的指揮鏈來應(yīng)對各種類型、各種規(guī)模的事件,既保證各項(xiàng)基本的功能都被覆蓋,同時(shí)可避免重復(fù),使不同機(jī)構(gòu)或不同部門的人員能夠在統(tǒng)一的組織結(jié)構(gòu)中按照各自的職責(zé)協(xié)調(diào)、高效地解決問題,并確保他們能夠得到必要的管理支持。軍隊(duì)衛(wèi)生行政部門建立統(tǒng)一的指揮機(jī)構(gòu),加強(qiáng)突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的組織和隊(duì)伍建設(shè),成立應(yīng)急指揮部和辦公室,負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作,可以最大限度地發(fā)揮作用,調(diào)集各方面的積極因素,形成應(yīng)急處置的合力?！?°12”四川汶川大地震救援經(jīng)驗(yàn)證明,有效的指揮是高效快速反應(yīng)的保證,我軍可以通過發(fā)揮自身優(yōu)勢,積極開展醫(yī)學(xué)救援。

2.5 快速反應(yīng)機(jī)制建設(shè) 突發(fā)事件突然發(fā)生,事先沒有任何征兆、防范和預(yù)見,一旦發(fā)生,波及面寬,危害性大,傷病情復(fù)雜,感染和死亡率高。醫(yī)務(wù)人員常常是最先了解并是參與一線搶救的人員,無論是傳染性疾病還是不明原因的疾病或中毒事件,他們的應(yīng)急處置能力和應(yīng)急思想,對控制災(zāi)害蔓延,減少災(zāi)害損失起到至關(guān)重要的作用。突發(fā)事件早期處置的好壞,常常關(guān)系到整個(gè)事件的最后結(jié)果。為了提高應(yīng)急反應(yīng)能力,一是要落實(shí)培訓(xùn)制度,即通過定期進(jìn)行應(yīng)急處置的相關(guān)知識及能力的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和快速應(yīng)急反應(yīng)能力。培訓(xùn)的內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)救援知識、技術(shù)的學(xué)習(xí)和現(xiàn)代急救儀器使用、操作。包括各種急、危、重癥搶救,熟悉通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)、心肺復(fù)蘇等訓(xùn)練。此外,結(jié)合臨床個(gè)案,加強(qiáng)流行病學(xué)方法在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)用,傳染病和常見中毒的防治知識,自然災(zāi)害、意外事故狀態(tài)下救治技術(shù)的培訓(xùn)和心理素質(zhì)培訓(xùn)等。二是要落實(shí)演練制度化。即通過開展有針對性的應(yīng)急演練,把訓(xùn)練納入年度衛(wèi)勤訓(xùn)練內(nèi)容統(tǒng)一籌劃和組織,通過模擬各種突發(fā)事件的應(yīng)急處置訓(xùn)練來提高救援隊(duì)伍的綜合應(yīng)急處置能力,使之具備快速反應(yīng)、確定性救治和綜合防護(hù)能力。

2.6 救援保障機(jī)制建設(shè),充實(shí)救援物資 應(yīng)急物資的儲備是實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的基本保證和先決條件。平時(shí)軍隊(duì)各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥材庫存量有限,大規(guī)模突發(fā)公共衛(wèi)生事件,將造成大量人員受傷發(fā)病,短時(shí)間內(nèi),醫(yī)護(hù)人員、救護(hù)車輛、藥材、急救器材、防護(hù)設(shè)施、生活物品和通信設(shè)備等將嚴(yán)重短缺或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。因此,第一,必須注重救援物資的儲備,建立預(yù)先籌購機(jī)制,即提前與軍地相關(guān)行管部門和采購供應(yīng)站達(dá)成協(xié)議,確定優(yōu)先、高質(zhì)、足量、快速到位。第二,要加強(qiáng)平時(shí)對藥品、器材的調(diào)整、維護(hù),根據(jù)效期和儲存要求及時(shí)更換,根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)分組并保證質(zhì)量。第三,軍隊(duì)各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)應(yīng)急救治器材的研究,制定和改良一些便于展開和收攏、存取方便、易于運(yùn)輸、能夠滿足應(yīng)急救護(hù)的特需物資和裝備。只要建立健全救援保障機(jī)制,突發(fā)事件發(fā)生時(shí),就能在短時(shí)間內(nèi)組織、攜帶針對性較強(qiáng)的藥品、器材投入救援。

2.7 建立健全高效有序的應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制,發(fā)揮軍地、兵種、專業(yè)之間的整合作用 突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后,往往是由地方政府和衛(wèi)生行政部門牽頭,申請軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支援,參加醫(yī)學(xué)救援的既有軍隊(duì)衛(wèi)勤力量,又有地方衛(wèi)生力量。“5°12”汶川大地震救援事實(shí)說明,開辟空中救援通道,利用飛機(jī)展開空中醫(yī)學(xué)救援是一條高效的救援途徑,也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)救援發(fā)展趨勢。要充分建立軍地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、軍隊(duì)各兵種衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同機(jī)制和協(xié)同方法。例如:與當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防和控制中心及軍地各級衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、業(yè)務(wù)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系,在統(tǒng)一指揮機(jī)制下,明確軍隊(duì)衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)、救治和后送體系、收治范圍;確立與地方應(yīng)急指揮、疾病監(jiān)測、疫情控制和醫(yī)療救治體系等各方面的協(xié)同方案;建立軍地和軍內(nèi)協(xié)同處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息交流機(jī)制。“5° 12”汶川大地震救援過程中,由于信息不靈,指揮層次多,軍地的醫(yī)療救援力量缺乏統(tǒng)一的指揮調(diào)度,沒有得到統(tǒng)一的整合、合理的分配。表現(xiàn)在:一些災(zāi)區(qū)的醫(yī)療力量過剩,而另一些受災(zāi)點(diǎn)的醫(yī)療力量奇缺,傷員得不到及時(shí)救治,特別是比較偏僻的山區(qū)村寨,早期醫(yī)療力量奇缺。此外,沒有合理開展分級救治,全軍衛(wèi)勤救治力量沒有發(fā)揮最大效益,主要表現(xiàn)在:救災(zāi)過程中,機(jī)動衛(wèi)勤力量的使用,過多地分布到了一線鄉(xiāng)鎮(zhèn)和走街串巷式巡檢,專家的技術(shù)水平和分隊(duì)的救治能力沒有得到充分的發(fā)揮,其自身的保障能力也大大削弱[2]。

2.8 建立健全突發(fā)事件的應(yīng)激心理干預(yù)機(jī)制 根據(jù)突發(fā)事件和軀體疾病及精神疾病間的關(guān)系密切預(yù)測患病可能性,進(jìn)而及早進(jìn)行預(yù)防和干預(yù),具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。突發(fā)事件引起的公眾反應(yīng)十分強(qiáng)烈,暴露于事故現(xiàn)場及可波及范圍內(nèi)的民眾,將引起恐慌不安心理,特別是原因不明的疾病流行,將嚴(yán)重影響工作和生活,因此,要不斷地增強(qiáng)救援人員自我保健能力和環(huán)境適應(yīng)能力,加強(qiáng)突發(fā)事件時(shí)對民眾的心理干預(yù)尤其重要,心理干預(yù)的對象包括受害者和救援者。另一方面,在可控范圍內(nèi),對涉及事件的軍民公開信息,尊重軍民對事件的知情權(quán),注意疫情信息的準(zhǔn)確度、可信度,及時(shí)提出成熟的防治控制方案,建立醫(yī)患之間的信任和信賴,減輕和消除軍民的恐慌情緒,這對預(yù)防和控制心理疾病的發(fā)生尤其重要。實(shí)施心理干預(yù)不能完全依賴專業(yè)人員,醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)具備基本的心理疏導(dǎo)的技能,抽調(diào)軍隊(duì)兼職心理醫(yī)師組成應(yīng)急心理干預(yù)心組,對在公共衛(wèi)生事件中受到過度傷害和刺激的人群進(jìn)行陪伴、心理疏導(dǎo)、心理撫慰和必要的心理治療。

3 展望

突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制建設(shè)是一個(gè)長期、系統(tǒng)的工程,強(qiáng)調(diào)“救援社會化、結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化、搶救現(xiàn)場化、知識普及化”成為新世紀(jì)救援醫(yī)學(xué)發(fā)展的原則和趨勢。我國突發(fā)事件現(xiàn)實(shí)與潛在的危險(xiǎn)非常嚴(yán)峻,誘發(fā)突發(fā)事件因素非常多,軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)突發(fā)事件的危機(jī)管理研究,需要通過全面系統(tǒng)的突發(fā)事件危機(jī)管理的評估,針對當(dāng)前突發(fā)事件應(yīng)對過程中存在的問題,研究突發(fā)事件危機(jī)管理的體系和應(yīng)急對策。建立突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)救援機(jī)制,除研究突發(fā)事件本身管理的同時(shí),還要進(jìn)一步深入研究各種突發(fā)事件的原因和影響因素,研究食品安全事件、傳染病暴發(fā)、暴力事件、社會心理和其他安全事件的特點(diǎn)和規(guī)律,為從根本上預(yù)防和控制突發(fā)事件的發(fā)生及開展醫(yī)學(xué)救援提供更充分的科學(xué)依據(jù)。

[1]辛衍濤.美國醫(yī)院的應(yīng)急管理模式[J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(9):588-590.

[2]蘇均平.“5°12”抗震救災(zāi)工作對軍隊(duì)機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)建設(shè)的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(6):507.