小兒臍窩單孔腔鏡闌尾切除術(shù)

夏 全,鄧思寒,黃 斌

(川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院普外二科 ,四川南充 637000)

常規(guī)小兒腔鏡闌尾切除術(shù)在下腹部采用三孔法,在腹腔內(nèi)操作完成[1]。對(duì)于小兒來講,眾多的大戳孔創(chuàng)傷仍然較大,術(shù)后痛苦較重,戳孔瘢痕較多,美容度較差。2003年,我科率先在國(guó)內(nèi)開展了小兒經(jīng)臍窩右側(cè)壁單孔腔鏡闌尾切除術(shù),將腔鏡闌尾切除腹內(nèi)操作改為腹外操作,簡(jiǎn)化了腹內(nèi)操作的復(fù)雜性,縮短了手術(shù)時(shí)間,大大減少了腹部戳孔,達(dá)到了最大程度地減少創(chuàng)傷和術(shù)后痛苦,且臍窩切口隱蔽,達(dá)到最大意義上的美容效果。現(xiàn)將小兒臍窩腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全組 93例,男 53例,女 40例,男女比 1.3:1;年齡最小者 2歲,最大者 13歲,平均 8.5歲;病程 6-72小時(shí),24小時(shí)以內(nèi) 70例,24-48小時(shí) 16例,48-72小時(shí) 7例。

1.2 手術(shù)方法:氣管內(nèi)插管全麻,上膝帶、左髖、左胸側(cè)托固定。臍窩右側(cè)壁緣皮膚及脂肪切孔 1.2-1.5cm(視患兒身高及腹壁厚度);縱行切開右腹直肌內(nèi)側(cè)緣前后鞘及腹膜 1.2-1.5cm;直視下置入帶氣囊 trocar,氣囊注水 3m l,以封閉切孔避免漏氣,建立氣腹達(dá) 10-12mmHg;將患兒頭低足高,左傾 30°體位,讓回腸、大網(wǎng)膜向左上腹移位,以使回盲部能最大限度自然顯露;將抓持操作鉗置于光鏡操作孔道內(nèi),再一并置入 trocar,觀察回盲部;穩(wěn)固抓持闌尾尖段,退鉗于鏡端,恢復(fù)平臥位,抽出氣囊的注水,緩慢將 trocar、光鏡和抓持鉗同步退出切孔外;于切孔內(nèi)即見闌尾尖段部,改用鼠點(diǎn)鉗夾持闌尾,移去 trocar,光鏡和抓持鉗,緩慢向切孔外牽拉闌尾及系膜,顯露闌尾根部盲腸,橫斷系膜,近側(cè)雙重縫結(jié)扎,距根部 0.5cm盲腸做荷包,切除闌尾、結(jié)扎殘端并包于荷包內(nèi)結(jié)扎,盲腸復(fù)位。重新置入氣囊 trocar建立氣腹,置入光鏡檢查回盲部有無出血或清除回盲部膿苔后,取出腔鏡及氣囊 trocar,切孔碘伏消毒,縫合腹膜、后前鞘、皮內(nèi)縫合臍窩皮膚。

1.3 特殊器械:一般的腹腔鏡為實(shí)心,僅能作為提供光源使用,而該術(shù)式臍窩部?jī)H一個(gè)切孔,操作抓持鉗僅能考慮從光鏡內(nèi)經(jīng)過完成抓持操作;臍窩切口大于腹腔鏡外徑,無法建立氣腹,為解決這兩個(gè)問題,特與廠家聯(lián)系定制了 22cm長(zhǎng)的帶 0.5cm直徑操作孔道的腹腔鏡和套于 trocar外的氣囊管。

2 結(jié) 果

全組 93例,經(jīng)臍窩單孔順利完成闌尾切除 70例,切除率 75.26%,用時(shí) 10-20分鐘,單純性闌尾炎 28例,化膿性闌尾炎 42例。經(jīng)二孔三孔法完成16例,其中二孔法 10例,輔助 5mm右下腹戳孔以幫助闌尾的顯露,切除仍在臍窩外完成,用時(shí) 40-60分鐘;三孔法 6例,再加 10mm下腹部正中戳孔,在腹腔內(nèi)操作完成切除,用時(shí) 40-100分鐘;化膿性闌尾炎 10例,壞疽性闌尾炎 6例?？偳谐?2.47%,無一例術(shù)后需止痛處理,術(shù)后 12小時(shí)患兒可下床適量活動(dòng),腸功能恢復(fù)快,進(jìn)食時(shí)間早,無一例出現(xiàn)腹腔出血、腸瘺、腸梗阻、腹腔殘余感染及臍窩感染。僅 3例手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的大齡兒童術(shù)后有短時(shí)腹脹感。術(shù)后 3-4天出院。另 7例因大網(wǎng)膜及回腸包裹粘連緊密呈團(tuán)塊難以分離,而中轉(zhuǎn)開腹完成切除。術(shù)后電話隨訪 1-6年 83例,無腹痛,無臍窩部疝表現(xiàn),生長(zhǎng)發(fā)育良好。

3 討 論

常規(guī)的小兒腔鏡闌尾切除術(shù)需在患兒下腹部戳3個(gè)孔(2個(gè) 10mm,1個(gè) 5mm),創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后痛苦較重,美容效果亦差。小兒臍窩腔鏡闌尾切除術(shù)將上術(shù)式的 3個(gè)孔減少到只有一個(gè),最大程度地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后痛苦。且此切孔位于臍窩右側(cè)壁,位置十分隱蔽,加之皮內(nèi)縫合后無瘢痕表現(xiàn),所以整個(gè)腹壁看不見手術(shù)瘢痕,達(dá)到了創(chuàng)傷最小,痛苦最輕以及極佳的美容效果。此術(shù)式與三孔腔鏡術(shù)式在操作上最大不同點(diǎn)是將闌尾直接提出于腹壁臍窩外行闌尾切除,其能完成的解剖基礎(chǔ)是闌尾是完全游離的腹膜內(nèi)位器官,有相當(dāng)寬而長(zhǎng)的系膜,活動(dòng)度大;小兒闌尾的解剖位置距臍窩切口位置較成人近;小兒盲部游離及活動(dòng)度較大,位置較成人高[1],當(dāng)患兒左側(cè)斜位時(shí),右下腹小腸向左側(cè)移位,盲腸及闌尾在重力作用下,有一定程度向臍部移動(dòng);加之小兒盲腸后組織有較好的組織延展性,在抓持力的作用下,就可將闌尾直接牽拉于臍窩外,使其臍窩腔鏡闌尾切除可行。

三孔腔鏡闌尾切除術(shù),其操作是在腹腔內(nèi)進(jìn)行,闌尾系膜及闌尾根部的處理操作內(nèi)容多,需在腹腔內(nèi)完成系膜分次電凝、闌尾動(dòng)脈單獨(dú)處理以及闌尾根部結(jié)扎切斷,手術(shù)操作較繁雜,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),腹壁戳孔多,且欠隱蔽,對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高,與普通開腹手術(shù)相比,其優(yōu)越性并不突出[2]。臍窩單孔腔鏡闌尾切除術(shù)只有一個(gè)十分隱蔽的切孔,其闌尾系膜及根部處理均在臍窩外進(jìn)行,而腹腔內(nèi)的操作僅是闌尾的暴露和抓持,操作動(dòng)作單一簡(jiǎn)單,操作范圍小,只需一把操作鉗就能完成,省去了腹腔鏡腹內(nèi)反復(fù)電凝止血、分離、結(jié)扎等精細(xì)操作,節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。此法是將傳統(tǒng)的外科操作與腹腔鏡現(xiàn)代技術(shù)有機(jī)結(jié)合的治療手段,并存了兩者的優(yōu)勢(shì),直視下用傳統(tǒng)方法切除闌尾、結(jié)扎、縫合等處理,比腹內(nèi)腔鏡操作更省時(shí)可靠[1],所以臍窩單孔法更具優(yōu)越性。

抓持到闌尾時(shí)不要急于拉出切孔外,要先了解闌尾的發(fā)炎部位及程度,有無粘連,闌尾系膜長(zhǎng)短,然后徐徐用力,并恢復(fù)體位釋放氣囊,退出 trocar排除腹腔氣體,使闌尾更近于切孔。牽拉闌尾于切孔內(nèi),改用鼠點(diǎn)鉗夾持闌尾后,也要用力均勻,切忌暴力,徐徐牽拉至闌尾根部盲腸壁顯露。由于臍窩側(cè)壁切口狹小,闌尾又是外力拉出,有回縮性,在處理闌尾系膜、闌尾殘端結(jié)扎荷包包埋時(shí)要一次到位處理得當(dāng),否則盲腸回縮會(huì)造成手術(shù)失敗。

小兒腹腔小、淺,腹腔充氣后,腹壁與內(nèi)臟間隙較成人為小,直接 trocar穿刺,有腹腔臟器或血管損傷造成嚴(yán)重問題的可能;由于小兒腹壁薄,加之臍窩側(cè)壁切孔,腹直肌內(nèi)側(cè)緣切開前后鞘,腹壁路徑淺薄,盡管切口較小,但也很容易做到逐層切開,直視下插入 trocar,避免了氣腹針和 trocar直接穿刺造成血管、內(nèi)臟損傷及腹膜前氣腫和大網(wǎng)膜氣腫的可能[3,4]。本組 93例均一次性順利完成臍窩右側(cè)壁切孔直視下置入 tracar。同時(shí) 1.2cm切口很容易做到闌尾根部系膜及盲腸的顯露,處理闌尾系膜及結(jié)扎包埋闌尾殘端更為方便。

此術(shù)式能否順利完成的關(guān)鍵是闌尾的顯露和闌尾系膜的游離性活動(dòng)度。由于闌尾炎發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一,炎癥程度不一,粘連強(qiáng)度不一,闌尾深淺位置不一,闌尾系膜長(zhǎng)短游離度不一,每例闌尾炎術(shù)前腹腔內(nèi)的具體情況都無法做出準(zhǔn)確判斷;此術(shù)式僅一把抓持鉗穿過光鏡內(nèi)與光鏡光軸呈 0°,抓持鉗與光軸無法行多角度改變,極大限制了抓持鉗操作范圍,無論是顯露闌尾的容易性與分離粘連的能力都不及二孔或三孔術(shù)式。由于此局限性,則使闌尾的整體切除率不及二孔或三孔法高,尤其是闌尾嚴(yán)重化膿,包裹粘連重,闌尾壞疽穿孔者其局限性更加明顯。本組 93例中,經(jīng)臍窩單孔切除 70例,切除率僅75.26%,尤其是在開展此術(shù)式的初始階段對(duì)病例未作選擇切除率更低。所以要提高臍窩單孔法切除率需比二孔、三孔法更嚴(yán)格選擇病例,掌握手術(shù)適應(yīng)癥。我們的體會(huì)總體要求病程不超過 48小時(shí),右下腹無明顯腹膜炎體征者。而適應(yīng)癥的選擇掌握是動(dòng)態(tài)的,一是術(shù)前動(dòng)態(tài)掌握發(fā)病時(shí)間及右下腹體征程度情況,二是術(shù)中掌握闌尾盲腸部情況,且更為重要。操作過程中遇到困難時(shí)不能勉強(qiáng)操作[5]。在臍窩單孔切除法在發(fā)現(xiàn)下列情況時(shí),應(yīng)改用二孔法或三孔法甚至中轉(zhuǎn)開腹:右下腹回腸擁擠,闌尾無法顯露;闌尾系膜短小,游離度不好(或腹膜外闌尾),拉出困難;闌尾嚴(yán)重壞疽或穿孔,闌尾與鄰近臟器大網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重,分離困難者,以及過度肥胖不適宜臍孔單孔法。

此術(shù)式切孔最大僅 1.5cm,將闌尾牽拉出切孔外操作極易污染切孔組織,有增加切孔感染之虞。在本組中,無一例發(fā)生切孔感染的情況。其做法是在手術(shù)結(jié)束時(shí),反復(fù)用干紗布置于切孔內(nèi),然后用碘伏紗布置于切孔內(nèi)一分鐘,再用干紗布拭凈,用可吸收線“8”字縫合腹膜、后鞘、前鞘一針及皮內(nèi)一針,預(yù)防切孔感染效果良好。

臍窩腔鏡闌尾切除術(shù)是對(duì)常規(guī)腔鏡術(shù)式的一種改良術(shù)式,僅臍窩右側(cè)壁皺緣一個(gè)小切孔,且十分隱蔽,手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短,達(dá)到了最小創(chuàng)傷和痛苦,以及最大意義上的美容效果,受到患兒家長(zhǎng)的好評(píng),有值得推廣運(yùn)用的價(jià)值,但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

[1] 李功俊,董明成.臍部單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,9(3):714-715

[2] 徐 波,代海平 .臍部單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除 46例經(jīng)驗(yàn)[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,1(29):52-53

[3] 梁善強(qiáng),王卡琳.小兒腹腔鏡急性闌尾炎診治的現(xiàn)狀[J].寧夏醫(yī)學(xué),2009,32(2):591-594

[4] 曹 林,康 寧.小兒闌尾炎腹腔鏡治療的分析[J].中華小兒外科雜志,1999,2(20):26-28

[5] 周福全,彭 旭.二孔法腹腔鏡輔助闌尾切除治療小兒闌尾炎[J].臨床小兒外科雜志,2007,8(4):29-30