宮內(nèi)孕合并宮外孕1例

楊淑平

（承德市第六醫(yī)院，河北承德 067000）

患者38歲。2008年11月30日因停經(jīng)58天突發(fā)下腹痛3小時收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2008年10月2日，停經(jīng)40天，自測尿妊娠呈陽性，并做B超是宮內(nèi)妊娠。于今天上午10點在家無誘因突發(fā)下腹部疼痛，疼痛成撕裂樣，之后伴有肛門墜漲感，頭暈，大汗淋漓，無惡心嘔吐，無陰道出血，急來我院。后穹窿穿刺抽出不凝血10毫升，門診以異位妊娠破裂收住入院。查體T36°C，P68次/分，R20次/分，BP105-65mmHg，急性痛苦面容，貧血貌，腹部稍彭隆，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，以右下腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍。陰道檢查，經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道暢，分泌物正常，后穹窿觸痛，宮頸光滑，著色，舉痛，搖擺痛。子宮前位，增大如孕50天大小，質軟，壓痛，雙側附件區(qū)均觸及壓痛，右側較重，均未觸及明顯包塊。

輔助檢查：B超:（1）宮腔內(nèi)異常回聲，宮腔內(nèi)可見24.9mm×13.7mm的類孕囊回聲，囊內(nèi)未見胚胎組織及原始血管搏動，早孕?（2）右附件區(qū)異常回聲，子宮右側可見59.9×50.9mm不均勻低回聲，邊界模糊不清晰，內(nèi)可見21.6mm×17.7mm類孕囊回聲，建議進一步檢查，除外異位妊娠。（3）腹水。后穹窿穿刺抽出不凝血10ml。初步診斷:(1)異位妊娠破裂；（2）宮內(nèi)妊娠？立即給予吸氧、補液，查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血四項、心電圖等。各項輔助檢查回報無異常，急行剖腹探查術，術中見腹腔內(nèi)出血約800-900升，子宮增大質軟，左附件正常，右輸卵管間質部妊娠破裂，無活動性出血，術中行右側輸卵管部分切除術，手術經(jīng)過順利。切除物送病理，病理回報:送檢物可見絨毛組織。術后至第四天患者仍無陰道出血，考慮同時存在宮內(nèi)孕的可能，故行無痛人流術，吸出物可見絨毛組織，患者及家屬拒絕送病理。住院8天，痊愈出院。

討論 宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠并存是雙卵雙胎著床在兩個部位，同時發(fā)育的一種特殊的多胎妊娠，比較少見。所以作為婦產(chǎn)科大夫診斷思路要廣，要多做必要的檢查，以免漏診誤診，造成嚴重后果。

宮內(nèi)、宮外妊娠并存的原因：（1）孕卵外游：①同一卵巢內(nèi)兩個卵細胞同時成熟、同時受孕，一孕卵按正常方式經(jīng)輸卵管進入宮腔著床，另一孕卵則外游經(jīng)腹腔至對側輸卵管，因孕卵時間延長，孕卵到達對側輸卵管時已具著床能力，故造成輸卵管妊娠。②兩側卵巢各有一卵細胞同時成熟受孕，也可以發(fā)生一個孕卵外游，造成一側宮外。③卵子受精后分裂成兩個獨立的卵裂球分別種植于宮內(nèi)和宮外。（2）一側輸卵管通行不暢，兩側各有一卵細胞成熟同時受孕，一孕卵進入宮腔著床，另一孕卵受阻于通而不暢的輸卵管中，造成輸卵管妊娠。同側的兩個孕卵，有一孕卵外游至對側不通暢堵塞的輸卵管著床而成宮外孕。（3）重疊受孕：一孕卵在宮內(nèi)著床一個月后，再次排出的成熟卵胞受精，受孕后著床于宮外。（4）輸卵管炎：患者放置IUD時屬宮腔操作，操作者的無菌觀念差，且IUD帶尾絲，加之患者所著生活環(huán)境差，衛(wèi)生意識淡薄，導致輸卵管慢性炎癥，患者未引起重視，致使輸卵管粘膜粘連，管腔變窄，受精卵在輸卵管內(nèi)運行受阻，致使一孕卵著床宮內(nèi)后，再次受孕的卵子著床于輸卵管內(nèi)。

宮外孕破裂早期診斷及時治療后，可保留宮內(nèi)妊娠，但由于宮外妊娠破裂合并宮內(nèi)妊娠極其罕見，很多醫(yī)生對本病認識不足，經(jīng)B超提示宮內(nèi)妊娠或宮外妊娠后，很少有醫(yī)生會考慮合并妊娠的可能（其中也包括B超醫(yī)生），于是容易誤診。遂建議婦產(chǎn)科醫(yī)生在行人流術前，尤其是對無誘因的出現(xiàn)下腹疼痛著（一側隱痛），切記應詳細認真全面檢查，特別是雙合診，仔細檢查附件和子宮周圍，即使人流術后見到絨毛組織也不能排除宮外妊娠的可能，特別是對家族中有雙胞胎分娩史及附件有炎癥、安放IUd的患者，建議加強門診隨訪。