腦出血急性期血壓控制與近期預(yù)后的關(guān)系

歐陽升，金維強，關(guān)文標

（白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

腦出血急性期血壓控制與近期預(yù)后的關(guān)系

歐陽升，金維強，關(guān)文標

（白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

目的 研究腦出血急性期血壓控制與近期預(yù)后的關(guān)系。方法 記錄166例患者腦出血急性期（發(fā)病1～7天）的平均血壓，評定發(fā)病3個月的恢復(fù)情況，分為生活自理組、生活依賴組與死亡組，根據(jù)出血量分別對各組患者的急性期平均血壓進行對比分析。結(jié)果 小量、中等量及較大量腦出血近期預(yù)后各組的急性期平均血壓有顯著性差異，大量腦出血近期預(yù)后各組的急性期平均血壓無顯著性差異。結(jié)論 腦出血急性期過度控制血壓會使患者致殘率和致死率升高。

腦出血；急性期；血壓

腦出血患者預(yù)后較差，血壓是重要影響因素之一。絕大多數(shù)患者在腦出血24小時內(nèi)血壓增高到160/90mmHg以上[1]，而在4～10天后血壓自行下降漸趨平穩(wěn)[2]。腦出血急性期怎樣控制血壓才能對患者恢復(fù)有利？從國內(nèi)外研究資料來看，尚無統(tǒng)一的意見，血壓與短期預(yù)后的相關(guān)性沒有得到肯定的結(jié)論[3]，各種文獻在研究設(shè)計上存在很大差異。我們觀察患者預(yù)后情況再反向分析不同預(yù)后患者急性期血壓變化，從而研究急性期血壓對預(yù)后的影響，為腦出血急性期血壓控制提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2005年8月至2009年5月就診于我院神經(jīng)科的腦出血住院患者，獲得166例完整病例資料。篩選患者條件：自發(fā)性幕上基底節(jié)區(qū)及腦室周圍腦出血，診斷標準符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準。均有CT依據(jù)及臨床癥狀，首次發(fā)病，住院時間在發(fā)病后12小時以內(nèi)，住院時間在7天以上，入院后根據(jù)病情行神經(jīng)內(nèi)、外科治療，包括降血壓治療。其中男101例，女65例；年齡43～74歲，平均（58.5±13.2）歲。排除以下病例：發(fā)病后3個月內(nèi)2次腦出血、幕下腦出血，急性期（發(fā)病1～7天）內(nèi)死亡，嚴重心臟病、糖尿病患者。

1.2 方法

1.2.1 血壓記錄 患者住院急性期（發(fā)病1～7天）均采用邁瑞公司MEC-1000無創(chuàng)性動態(tài)血壓記錄儀進行偏癱上臂24小時動態(tài)血壓記錄，每15～60分鐘記錄一次，記錄儀自動統(tǒng)計24小時平均血壓（包括收縮壓及舒張壓）。用數(shù)學(xué)方法得出每天的平均收縮壓及舒張壓，再得出各自平均值。

1.2.2 預(yù)后評估 發(fā)病后3個月采用定期復(fù)查及電話隨訪的方法跟蹤患者。根據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[4]，評定發(fā)病后3個月患者恢復(fù)情況。生活能力的評定分為0～Ⅶ級，根據(jù)患者生活能力狀況，分為生活自理組（0～Ⅲ級），生活依賴組（Ⅳ～Ⅶ級）及死亡組。死亡病例為發(fā)病7天以上3個月內(nèi)因中樞功能衰竭死亡、腦出血并發(fā)癥死亡及放棄治療死亡。

1.2.3 分組 根據(jù)患者發(fā)病第7天的CT檢查結(jié)果計算出血量，根據(jù)腦出血量大小，將患者分為小量腦出血（腦出血量＜15ml）、中等量腦出血（腦出血量≥15ml，＜30ml）、較大量腦出血（腦出血量≥30ml，＜45ml）和大量腦出血(腦出血量≥45ml）4 組，分組統(tǒng)計不同預(yù)后患者急性期平均血壓。

1.2.4 急性期血腫變化情況 根據(jù)CT結(jié)果，比較患者腦出血第1天出血量及發(fā)病后第7天出血量，記錄血腫增加病例數(shù)，并分別記錄患者急性期平均血壓。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

（1）小量腦出血 43例，平均腦出血量（9.2±3.8）ml。其中生活自理組24例，平均血壓（147.2±7.5）/（88.8±6.0）mmHg；生活依賴組19例，平均血壓（135.3±7.7）/（83.7±5.2）mmHg。2組收縮壓及舒張壓比較均有顯著性差異（P＜0.01）。死亡0例。

（2）中等量腦出血 49例，平均腦出血量（23.1±7.8）ml。其中生活自理組12例，平均血壓（165.8±11.4）/（102.7±3.8）mmHg；生活依賴組37例，平均血壓（156.2±9.9）/（95.6±7.2）mmHg，2組收縮壓及舒張壓比較均有顯著性差異（P＜0.01）。死亡0例。

（3）較大量腦出血 35 例，平均腦出血量（37.5±7.2）ml。其中生活自理組6例，平均血壓（169.8±2.9）/（105.8±3.6）mmHg；生活依賴組19例，平均血壓（160.8±6.7）/（99.6±3.7）mmHg；死亡組10例，平均血壓（159.8±5.9）/（99.7±3.4）mmHg。生活自理組與生活依賴組收縮壓、舒張壓比較均有顯著性差異（P＜0.01），生活自理組與死亡組收縮壓、舒張壓比較均有顯著性差異（P＜0.01），生活依賴組與死亡組收縮壓、舒張壓比較無顯著性差異（P＞0.05）。

（4）大量腦出血 39例，平均腦出血量（56.1±9.1）ml。其中生活自理組0例；生活依賴組14例，平均血壓（167.0±9.4）/（103.6±4.8）mmHg；死亡組25例，平均血壓（168.0±7.4）/（105.3±6.9）mmHg。生活依賴組與死亡組收縮壓、舒張壓比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

（5）急性期腦出血增加病例21例，平均血壓（159.2±9.3）/（100.5±6.3）mmHg；腦出血無增加病例145例，平均血壓（160.5±12.4）/（99.7±7.0）mmHg。2組收縮壓、舒張壓比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

腦出血是急性腦血管疾病預(yù)后較差的一種疾病，其預(yù)后與血壓、出血量、并發(fā)癥、意識水平、年齡等密切相關(guān)，其中出血量和出血部位直接影響患者的生命和預(yù)后[5]，很多因素對病情的發(fā)展有重要影響。出血后腦損傷是一個復(fù)雜過程，如血腫直接破壞，血腫壓迫及高顱壓引發(fā)的缺血、缺氧損傷，交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，炎性因子、自由基、金屬酶、凝血酶、血紅蛋白分解產(chǎn)物等[6]的損傷。出血后這些病理生化改變循環(huán)發(fā)展，產(chǎn)生一連串的瀑布樣病理改變是導(dǎo)致病情惡化的根本原因[7]。有研究顯示，腦卒中急性期高血壓是獨立的近、遠期預(yù)后影響因素[8]。腦出血后血壓增高是顱內(nèi)高壓代償?shù)慕Y(jié)果，是交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活的表現(xiàn)。血壓升高后4～10天才會逐漸下降[2]。這一時期血壓與顱內(nèi)壓互相影響，因而對腦出血發(fā)病1～7天這一急性期血壓變化的合理干預(yù)對預(yù)后有重要意義。血壓升高可以保證高顱壓腦組織血供、氧供，但是在臨床因病情的復(fù)雜性以及醫(yī)生的認知水平不同，在急性期進行積極降血壓治療的情況仍然大量存在。另外，腦出血急性期大量的脫水利尿治療，其過度的排水可明顯降低血壓[9]。

研究顯示，45ml以下的腦出血，出血量越小，平均血壓絕對值越小，且生活自理組急性期不論收縮壓還是舒張壓均顯著高于生活依賴組；而對于45ml以上的腦出血，2組急性期舒張壓及收縮壓均無顯著性差異。究其原因，不論采用何種治療方法，血壓控制過低則腦灌注下降，在急性期高顱壓狀態(tài)下，出血周圍半暗區(qū)腦組織血供下降，無氧酵解增加，炎性有害物質(zhì)產(chǎn)生增加而排出減緩，可致腦水腫加重[10]，這些病理變化致使腦損害進一步加劇。以上數(shù)據(jù)說明治療干預(yù)后較低的血壓對腦恢復(fù)不利，影響近期預(yù)后。而45ml以上的腦出血病例總體預(yù)后很差，死亡率較高，生活依賴組和死亡組平均血壓沒有顯著性差異。分析認為，大量腦出血病損范圍大，引起的腦水腫嚴重，顱內(nèi)壓高，腦疝易形成，死亡率很高，存活病例也多見昏迷，病情嚴重，并發(fā)癥多，易致多個系統(tǒng)受損，出血量本身就是決定預(yù)后的因素[5]。因此，血壓控制對于腦功能恢復(fù)的影響被上述因素掩蓋，故而沒有統(tǒng)計意義。

血壓水平與腦卒中的相對危險呈對數(shù)線性關(guān)系，在控制了其他危險因素后，基礎(chǔ)血壓每升高10mmHg，出血性腦卒中的發(fā)生率將增加54%，收縮壓≥185mmHg以上預(yù)后將更差[11]，因此，控制腦出血急性期過高血壓很有必要。有研究顯示，血壓大于160/110mmHg可能造成出血傾向[12]，但是這一結(jié)論并沒有得到廣泛認同。本組數(shù)據(jù)顯示，急性期腦出血增加病例與未增加病例血壓均在160/100mmHg左右，且無顯著性差異，因此對于血壓控制的上限在160/110mmHg的結(jié)論缺乏臨床證據(jù)支持。多項研究顯示，出血性腦卒中收縮壓大于180mmHg或者舒張壓大于105mmHg的推薦干預(yù)降壓[11，13]。結(jié)合本次研究，腦出血急性期血壓大于180/105 mmHg應(yīng)當控制，但是小量腦出血，血壓小于140/95mmHg，中、大量腦出血，血壓小于160/105mmHg，確實可以影響近期預(yù)后。因此，腦出血急性期血壓控制應(yīng)以出血量為支點進行個體化治療，根據(jù)腦出血量及顱壓情況，分別設(shè)計治療方案。筆者認為，腦出血急性期過度控制血壓會使患者致殘率及致死率升高。

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