25例心包積液置管引流的體會

劉可權(quán) 胡文忠 鐘滿鈔

心包積液是臨床上比較常見的腔膜腔積液，心包穿剌置管引流是明確診斷，減輕心包填塞，心包內(nèi)藥物治療的主要手段，穿剌過程中可能出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥，導致冠狀動脈，心肌的損傷，出現(xiàn)致命脈性的心律失?？伤劳觯?］。其危險性大于冠狀動脈造影，采用心包置管引流，減少穿刺次數(shù)，提高了安全性。現(xiàn)將我院25例心包置管引流患者總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2000年1月至2009年12月收治的臨床上有心包填塞的癥狀與體征，經(jīng)超聲心動圖檢查確診的心包積液患者25例，其中男17例，女8例，年齡48(42±7.5)歲，腫瘤4例，結(jié)核性19例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，化膿性心包炎1例，甲狀腺功能減退癥1例，病程1周～1年。超聲探測心包積液液性暗區(qū)2.0～3.0cm15例，＞3.0cm10例。

1.2 方法 使用國產(chǎn)或進口單腔中心靜脈導管，采用B超定位，一般選心尖部為穿刺點，為避免穿刺損傷心肌及心臟表面血管，我們采用負壓心包穿刺的方法，局部消毒，鋪無菌孔巾，麻醉，按術(shù)前超聲檢查所提示的進針點，方向，深度，用破皮針先槳皮膚打一個皮膚打一個皮洞至皮下，穿刺針連接注射注器抽成負壓，并保持注射器內(nèi)負壓狀態(tài)，然后按超聲提示方向緩慢進針，“見液即?！保_認抽出心包積液后，沿鋼絲導引孔置入導引鋼絲，退出穿刺針，順導引鋼絲用血管擴張鞘擴張穿刺通路，沿導引鋼絲置入中心靜脈導管，拔退導引鋼絲，體外中心靜脈導管用縫線固定，加蓋無菌敷料，接一次性封閉式負壓引流袋，引流量與引流速度及引流的次數(shù)，應根據(jù)病情，患者體質(zhì)，心包積液量多少，填塞癥狀及對引流的反應綜合決定。

2 結(jié)果

25例患者均一次性穿刺成功，操作順利，癥狀均獲明顯改善，復查B超或X線胸片，證實心包積液基本吸收后撥管。導管保留時間3～34d，引流量350ml～8760ml，平均287 ml。首次引流為血性心包積液者11例，全程引流為血性心包積液者7例，4例結(jié)核性心包炎，心包腔內(nèi)有大量絮狀纖維素漂浮，并形成少量的纖維縱格，經(jīng)導管每次向心包腔內(nèi)注入尿激酶30萬U，地塞米松10mg反復灌洗1～3次后，纖維素消失;1例化膿性心包積液，經(jīng)導管每次注入先鋒霉素Ⅵ3g，1次/d，連續(xù)3次，配合全身用藥治療后，病情迅速好轉(zhuǎn);1例包裹性心包積液，心包膜鈣化厚9mm(心包剝離術(shù)病理報告)一次穿刺置管成功;1例結(jié)核性心包積液并左胸腔大量積液患者同時心包和胸腔置管引流，3h內(nèi)緩慢自動引流心包積液600ml，胸腔積液900ml，氣促的癥狀明顯減輕;1例癌性心包積液患者，置管后出現(xiàn)劇烈的胸痛，經(jīng)導管向心包腔內(nèi)注入利多卡因200mg后，胸痛的癥狀緩解;部分癌性心包積液患者，根據(jù)病理分型選擇化療藥物心包腔內(nèi)注射，3例患者置管后，咳嗽時有輕微疼痛，不適感，無須特殊處理。本組病例均無合并癥的發(fā)生。

3 討論

心包穿刺是急性心包填塞的急救措施，又是心包積液病因診斷和心包內(nèi)注射藥物治療的重要方法。但國內(nèi)外公認心包穿刺的危險性大于冠狀動脈造影，威脅生命的嚴重并發(fā)癥高達11.4～20.%［2］。這些并發(fā)癥包括心肌或冠狀動脈損傷，嚴重心律失常，氣胸，腹部器官損傷和死亡。目前常規(guī)心包穿刺仍采用傳統(tǒng)的開放式穿刺方法［3］，存在如下缺點:①一定要兩人配合才能操作，不適合晚夜班，節(jié)假日一名醫(yī)師值班時的緊急處理;②操作時要有心電監(jiān)護才能進行，繁鎖，復雜;③穿刺針有可能損傷冠狀動脈及心肌組織;④給患者緩慢抽液時的時間長，常規(guī)作一個心包穿刺至少30min以上，有時心包積液中含有大量的纖維蛋白，粘附在注射器筒內(nèi)，抽吸時阻力很大，費時費力，降低了醫(yī)師的工作效率;⑤操作時稍不注意，有可能將病原體濺到醫(yī)護工作人員身上或周圍，造成醫(yī)源性污染;⑥用金屬鋼針反復穿刺抽液過程中，可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥:心包膜反應，鋒銳的鋼針劃破心臟及冠狀血管，心律失常，氣胸，腹腔臟器損傷，甚至死亡［1，4，5］。改用經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈導管，有如下優(yōu)點:①操作簡便，一個人可單獨完成;②導管既柔軟又有一定彈性，標有刻度，能按術(shù)前超聲波提示的深度進針，避免盲目試穿，置入體內(nèi)不會損傷血管及組織，降低了穿刺的危險性;③引流管帶有流量調(diào)節(jié)閥，能控制引流速度;④全封閉式引流，杜絕液體外濺造成對醫(yī)護人員及環(huán)境的污染;⑤負壓吸引袋的吸引力，不需醫(yī)師用注射器一筒一筒抽液操作。但在操作時應注意如下事項:1.在穿刺進針時，一定要帶負壓緩慢進針，“見液即?！?2.退出的導引鋼絲，用生理鹽水沖洗干凈，用2%戍二醛液浸泡，當引流管阻塞或引流不暢時，再插入導引鋼絲疏通引流管，在B超或在X線下重新調(diào)管引流管至最佳引流位置;3.大量心包引流時，引流速度應控制在300ml/h;4.引流管留置時間一般不超過2周，如病情需要，應定期更換套管。

行心包穿刺引流時，應對心包積液量進行定量分析.根據(jù)2-DE，對心包積液量進行初步定量［6］:按心包積液液性暗區(qū)分布情況及測量其內(nèi)徑來估計積液量的多少。少量心包積液:積液量在100ml以下，液性暗區(qū)常局限于房室溝及較低部位，在左室長軸切面，心尖兩腔切面左室后壁、下壁處心包腔，或劍突下切面右室后壁心包腔可見液性暗區(qū)。液性暗區(qū)內(nèi)徑＜8mm;中量心包積液:積液量在100～500ml。除房室溝外，液性暗區(qū)擴展至左室前后壁及心尖處，整個心包腔內(nèi)可見呈均勻分布的液性暗區(qū)，但左房后方及大動脈下方心包折返處無液性暗區(qū)，液性暗區(qū)內(nèi)徑＜20mm。大量心包積液:積液量＞500ml，整個心臟周圍為液性暗區(qū)包繞，心臟在暗區(qū)內(nèi)呈擺動狀，暗區(qū)深度＞2cm。

根據(jù)病情，性別，選擇好心包穿刺置管的部位，心包穿刺常用的穿剌點:①心尖部在左第5肋或第6肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2cm處;②劍突下在劍突與左肋弓緣夾角處;③右第4肋間心絕對濁音界內(nèi)側(cè)1cm處;④胸骨左右緣第5、6肋間;⑤背部肩胛中線第7、8肋間。我們的經(jīng)驗是當大量心包積液時，根據(jù)患者性別選擇不同的穿剌點，女性患者因左側(cè)乳房影響穿剌操作和引流管固定，多選擇劍突下穿剌引流，進針較深，一般在4～6cm以上才能抽到液體，優(yōu)點是心包液不污染胸腔，不會引起氣胸、血胸，缺點是易損傷心肌。男性患者多在心尖部第6肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1.5cm處進針，優(yōu)點是操作方便，進針3cm左右便可抽到液體，缺點是穿剌針易損傷冠狀血管，心包積液可污染胸腔。當中量或少量心包積液時最好由2-DE選擇液性暗區(qū)最大，距體表最淺，安全系數(shù)最大的部位為穿刺點，而且在床邊固定體位、超聲定位后，并在超聲引導下穿刺，可增加操作的安全性［7］。

心包穿刺置管引流量，根據(jù)心包積液的多少，心包填塞的情況來定，一般首次不宜超過100ml，如果心包大量積液，心包填塞癥狀明顯，可適當增加心包引流量，但不宜超過500 ml。我們的經(jīng)驗是用注射器抽液時，首次在150ml左右，用負壓吸引器緩慢自動引流時，首次可達400ml左右，以后引流量完全根據(jù)病情需要而定，對癌性心包積液有時1d引流量可達1000ml以上，否則、心包內(nèi)的壓力過高，心包積液可自行通過中心靜脈皮膚穿刺孔滲出體外。當心包積液病因診斷不明，從心包積液引流量可初步判斷積液的性質(zhì)，結(jié)核性大都在3～5次能抽干凈，癌性心包積液生長快，需頻繁抽吸或引流。心包積液置管引流，是一項有風險的診療技術(shù)，只要嚴格遵守操作規(guī)程，熟練操作技巧，就可成為一項安全有效的治療措施。

［1］Wong B，Murphy J，Chang CJ，et al. The risk of pericardiocenteis.Am J Cardiol，1979，44( 6) : 1110.

［2］黃建群，朱萬琴.373例次心包穿剌的經(jīng)驗與體會.中華內(nèi)科雜志，1988，27:177.

［3］陳文彬，潘祥林.診斷學.人民衛(wèi)生出版社，2008570.

［4］Sobol SM，Thomas HM Jr Evans RW. Myocardial laceration notdemonstrated by continuous electrocardiographic monitoring occurringduring pericardiocentesis. N Engl J Med，1975，292( 23) : 1222.

［5］趙鋒，齊麗彤，王榭，等.持續(xù)心包引流合并癥的探討.中國介入心臟病學雜志，2002，10(1):38.

［6］張青萍，鄧又斌.超聲診斷臨床指南.科學出版社，2005:156-157.

［7］于銘，韓增輝，周曉東，等.超聲引導下心包積液穿刺及置管引流的臨床研究.超聲醫(yī)學雜志，2007，9(1):25-26.