12例肝硬化患者腦外傷昏迷后的皮膚護理體會

楊元輝

重癥顱腦外傷患者多伴有嚴重的低蛋白血癥，如果患者本身有肝硬化，則低蛋白血癥更嚴重，難以糾正。低蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的內在因素，當血清白蛋白＜35g/L時，患者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍［1］。因此，對低蛋白血癥患者的壓瘡護理具有一定困難。神經外科重癥監(jiān)護病房(NICU)患者大部分處于嚴重顱腦損傷的危險期，因患者顱腦損傷后會出現(xiàn)意識障礙、腦水腫、應激性高血糖、消化道出血等嚴重并發(fā)癥，更增加了預防壓瘡的難度。2009年1月至2009年12月我們對本科收治的12例肝硬化重癥顱腦外傷昏迷患者進行了皮膚狀況評估及護理干預，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例中，男10例，女2例，年齡46～58歲，平均50.1歲;格拉斯哥評分3～8分，昏迷時間＞6h;血清白蛋白＜30g/L，其中＜25g/L者8例;伴有貧血7例，水腫5例，腹瀉2例，血糖增高6例，腹水3例，其中伴有上述2種或3種合關癥者3人。

1.2 危險因子評估及觀察方法 應用Norton5種項目、4級評分法［2］。①身體狀況:好(4 分)，一般(3 分)，差(2 分)，極差(1分);②精神因素:思維敏捷(4分)，無動于衷(3分)，不合邏輯(2分)，反應遲鈍(1分);③活動能力:可行走(4分)，在別的幫助下行走(3分)，坐輪椅(2分)，臥床(1分);④靈活性:行動自如(4分)，輕微受限(3分)，非常受限(2分)，不能活動(1分);⑤大小便失禁情況:無失禁(4分)，偶爾失禁(3分)，一般情況下尿失禁(2分)，大小便失禁(1分)?？偡譃?0分，分值≤14分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險，分值越小，發(fā)生壓瘡的危險因子越高。觀察患者的意識狀態(tài)、年齡、四肢肌力、感覺、營養(yǎng)狀況及進食、大小便情況并做好床邊動態(tài)心率、呼吸、血壓、瞳孔及血氧飽和度監(jiān)測，1次/2～4h，血清白蛋白值的監(jiān)測，1～2次/周。

2 結果

本組12例患者入室時Norton評分平均8.96分，均＜14分。雖經本科護理仍發(fā)生壓瘡，其中Ⅱ度8例，Ⅲ、Ⅳ度各2例，9例平均24.6d痊愈，3例未愈者因肝功能衰竭死亡。12例患者平均住院35.6d(3例因肝功能衰竭死亡)。

3 護理干預

3.1 保護性干預

3.1.1 受壓區(qū)減壓 ①患者均使用氣墊床防止壓瘡，氣墊床可以促進血液循環(huán)，預防壓瘡;②加用床檔保護，防止患者磕傷或四肢皮膚擦傷;③更換受壓部位，1次/2h;皮膚護理，分別為6:00和20:00使用溫水進行皮膚擦試并按摩骨突出部位，擦試后撲痱子粉，保證皮膚清潔。床單保持清潔干燥，平整舒適，防止患者受潮濕等物理刺激。

3.1.2 局部處理［3］①患者的耳、肩、肘部及膝關節(jié)、足跟、背部骶尾區(qū)和雙臀外側區(qū)等骨突部用水囊墊保護，防止皮膚受壓。本組4例患者雙足跟、2例雙耳廓壓紅者，使用水囊墊保護后均好轉;②使用提示卡，護士每班對患者皮膚進行評估，當患者出現(xiàn)潛在的皮膚危險因素時，在其床頭貼“防止壓瘡”提示卡，以示警覺，并給予相應的保護措施;③做好機械通氣的護理，機械通氣患者局部傷口周圍墊紗布，防止頸部擦傷。同時利用呼吸機架固定呼吸機管路，防止管路置患者胸前對皮膚造成擦傷。本組6例使用機械通氣4～34d，均未出現(xiàn)皮膚損傷。

3.1.3 營養(yǎng)支持 體重下降和消瘦患者皮膚和骨突出部自然緩沖作用降低，增加了壓力損傷的易患性［4］。因此及時合理的營養(yǎng)供給，對改善患者的營養(yǎng)狀況，促進腦功能損傷的恢復，增強機體抵抗力起重要作用。本組患者因消化系統(tǒng)較健康，故首選腸內營養(yǎng)。根據(jù)不同患者的體重，以經濟條件、有無糖尿病、有無胃腸功能損傷、是否需要腸外營養(yǎng)等條件指定了5種腸內營養(yǎng)方案進行飲食供給，給予熱能、蛋白質的保障，其主要飲食為牛奶、混合奶、能全力、瑞代、高熱量半流食等。供給的方式為牛奶或混合奶200ml(40℃左右)，用注射器行胃管滴入，1次/d。能全力或瑞代500ml，以100～120 ml/h胃管內泵入，1次/12h。采用高熱量半流質飲食作為停止鼻飼后但不能完全食用普食時的過度飲食，一半為蛋羹、肉末、面片等軟食，50g/次，5餐/d，保證熱量 6300～8500kJ/d。在喂食前對鼻飼患者抬高床頭，抽吸胃內容物，當胃內殘留物＞50ml時，推延喂食時間或停止喂食1次，避免嘔吐而引起誤吸等異常情況發(fā)生。長期給予機械通氣患者因呼吸功和氧消耗量增加，加之患者發(fā)熱、疼痛、躁動、掙扎、呼吸和抵抗等，使能量的消耗量增加［5］，予24h出入量與監(jiān)測記錄，根據(jù)患者靜脈和腸內補充的熱量進行每日總熱量的計算，并均記錄在特護記錄單上，防止出現(xiàn)營養(yǎng)及熱量供給不足。本組12例患者給予了適宜的營養(yǎng)支持療法，同時補充了20%白蛋白50 ml，連續(xù)3～5d?；颊咂骄朐?0.6d，血清白蛋白有8例上升到30g/L以上。

3.1.4 健康教育 入院前由于患者病情很重，部分家屬對壓瘡知識缺乏了解，家屬未及時翻身、更換潮濕尿墊，患者皮膚均受到一定損傷，使入院后極易出現(xiàn)壓瘡。針對NICU的?？菩?，我們利用探視時間與家屬和患者溝通的同時，進行預防壓瘡的方法指導，講解壓瘡形成的原因、好發(fā)部位、分級預防的措施、傷口處理方法等，使家屬及患者了解壓瘡的知識和預防的重要性。

3.2 個體化護理

3.2.1 局部壓瘡的干預 ⅠⅡ度壓瘡不給予清瘡處理，盡量保持皮膚的完整性，可給予氣墊床及水囊墊保護，同時給予適宜敷料外敷。本組8例出現(xiàn)Ⅱ度壓瘡，予壓瘡貼膜，減輕皮膚的剪切力和摩擦力，換藥，1次/2d，7～9d好轉;2例Ⅲ度、2例Ⅳ度壓瘡者針對創(chuàng)面部位、面積、深度、基底顏色、滲液量、感染等情況進行評估。清瘡后予水凝膠類和水膠體類敷料［6］外敷(能產生酶學清瘡作用，同時能夠溶解纖維蛋白，促進生長因子分泌，在濕性環(huán)境中保持細胞活力，加速愈合過程)。如局部呈乳白色軟化灶或有液體從敷料邊緣滲出，則更換敷料，一般1次/3～4d。4例患者分別于3、4、7d根據(jù)敷料的滲出情況進行換藥，經換藥7～9次創(chuàng)面好轉。本組12例壓瘡通過護理干預后9例平均24.6d痊愈，另3例未愈者因肝功能衰竭死亡。

3.2.2 針對性護理 本組患者由于原發(fā)病的加重，皮膚狀況均有不同程度的變化，本組出現(xiàn)貧血7例、水腫5例、腹瀉2例及血糖升高6例，腹水3例。①針對貧血及局部或全身水腫的患者，翻身時動作不宜過大，注意輕柔，禁止拖拉;定時遵醫(yī)囑給予白蛋白等營養(yǎng)補充。做有創(chuàng)操作時注意穿刺處皮膚的護理，防止破潰與瘀斑的形成，影響下次穿刺;②伴有腹瀉患者，由于大便失禁，其污染物浸清誘發(fā)感染使病情趨于惡化。本組2例出現(xiàn)腹瀉，除調整藥物和飲食外，便后予及時清潔和擦洗后使用護臀膏或肛周保護膜進行肛周保護，預防感染，2例患者中1例好轉，1例持續(xù)腹瀉患者，21d后由于肝硬化肝功能衰竭加重死亡;③患者早期常伴有應激性高血糖，血糖高伴有糖皮質激素分泌增多，交感腎上腺系統(tǒng)激活，因皮膚血管僅受交感神經支配，去甲腎上腺素使血管收縮，糖皮質激素可增加其作用，使血管痙攣壞死，易使皮膚直接出現(xiàn)淤血和淤斑［7］。因此，骨突出部位加用保護膜，并局部予壓瘡楔型墊和水囊墊，定時監(jiān)測血糖的變化，加強消毒隔離管理，防止交叉感染。本組6例高血糖患者中，均出現(xiàn)壓瘡，通過以上護理干預，壓瘡痊愈。

4 體會

肝硬化患者嚴重顱腦損傷后低蛋白血癥嚴重易出現(xiàn)壓瘡，是腦外科不可避免的并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)院由于設備、設施差，護理人員技術水平有限，如果已受到一定程度的皮膚損傷，增加壓瘡發(fā)生幾率可達到100%。但可以通過有效的皮膚預防干預措施進行保護性和個體化護理，從而預防壓瘡的發(fā)生或擴大。因此，要不斷更新技術、更新設備，對患者施實有效的皮膚護理干預，避免壓瘡的形成，保護性和個體化的護理干預可提高壓瘡預防率和好轉率。

［1］南京市衛(wèi)生局.醫(yī)藥科技進展要覽.中國醫(yī)藥科技出版社，2003:423-429.

［2］張坤.皮膚壓瘡評估表在護理醫(yī)院中的應用.當代護士，2008，4(3):123-124.

［3］王桂華，景瓊玲.護理職業(yè)技術.汕頭大學出版社，2003:9-18.

［4］朱亞芬，胡克，范湘鴻，等.30°側臥更換體位法預防壓瘡效果觀察.護理學雜志，2007，22(6):32-33.

［5］何娟.不可避免壓瘡量化評估觀察表在壓瘡預防管理中的運用.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2009，8(1):23-24.

［6］何金愛，林倩然.實施預防壓瘡“四化”管理的成效.護士進修雜志，2004，19(7):426-428.

［7］何斐英，陸美珍，韋小花.水墊減壓和吹風驅潮在骨盆骨折褥瘡預防中的應用.護士進修雜志，2006，21(3):212-213.