病歷全面質(zhì)量管理的探討

惠莉

病歷是記錄患者在醫(yī)院住院期間的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、心理全過程。作為醫(yī)療活動(dòng)的圖文載體,病歷因具有可回溯、可驗(yàn)證等法律文書的特點(diǎn),成為醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)。病歷質(zhì)量是一個(gè)單位醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn),但并不能涵蓋醫(yī)療質(zhì)量的全部。臨床醫(yī)療的核心目標(biāo)是優(yōu)質(zhì)診療質(zhì)量的達(dá)成,病歷質(zhì)量控制的功能定位除了對病歷文書的質(zhì)量進(jìn)行核查外,還應(yīng)源于醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)目的,并由此促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷完善和發(fā)展。拓展病歷質(zhì)量控制的功能定位,可將質(zhì)量控制的著眼點(diǎn)擴(kuò)展到整個(gè)醫(yī)療過程中所涉及的環(huán)節(jié),以病歷質(zhì)量控制的形式來涵蓋醫(yī)療環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查和督導(dǎo)。

1 病歷全程、全員、全面質(zhì)控的理念

隨著醫(yī)療服務(wù)理念的推進(jìn)及大質(zhì)量觀的確立,全程質(zhì)控的理念已經(jīng)成為病歷全面質(zhì)量管理的重要組成部分。全程質(zhì)控是指在病歷形成的整個(gè)流程中,強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合,每一個(gè)環(huán)節(jié)均有質(zhì)量要求與相應(yīng)質(zhì)量控制措施;全員質(zhì)控是指在全體人員中,特別是在臨床一線醫(yī)務(wù)人員中,樹立起“我是質(zhì)量第一關(guān),我是質(zhì)控第一環(huán)”的觀念,促使全員養(yǎng)成質(zhì)量建設(shè)從我做起的自覺意識;全面質(zhì)控是指將組織體系管理、基本醫(yī)療制度落實(shí)、流程優(yōu)化等與病歷質(zhì)量密切相關(guān)的內(nèi)容納入病歷質(zhì)量控制,全面加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制的管理力度。

2 反饋和交流是病歷質(zhì)量控制的重要組成部分

病歷質(zhì)量控制是缺陷管理,其目的在于發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、修正問題、持續(xù)改進(jìn),如此循環(huán)反復(fù),以達(dá)到提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。在病歷質(zhì)量控制中,核查是質(zhì)控工作的形式,而反饋與交流則是核查的延續(xù)和目的,反饋和交流是確保質(zhì)量控制有效性的重要環(huán)節(jié)。病歷質(zhì)控管理中對病歷質(zhì)量缺陷應(yīng)重在反饋和交流,而非單純依賴處罰措施為糾正錯(cuò)誤和缺陷。

3 質(zhì)量文化的建設(shè)和傳承是病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)

病歷質(zhì)量控制是長期性的工作,病歷質(zhì)量控制的目的在于提高病歷質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的鞏固和提升。將病歷質(zhì)量控制當(dāng)作一種文化進(jìn)行持續(xù)性的培育和建設(shè),并作為醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分,可以在醫(yī)務(wù)人員中潛移默化的質(zhì)量意識,通過文化的力量將質(zhì)量從單純的規(guī)章、制度、檢查標(biāo)準(zhǔn)等轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N自覺的規(guī)則。我們認(rèn)為質(zhì)量文化的建設(shè)和傳承不僅是病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn),同時(shí)也是病歷質(zhì)量控制的最終目標(biāo),使病歷真正成為臨床科研的真正基礎(chǔ)資料,使我們的臨床科研始源于患者并更好地服務(wù)于患者,進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量,真正體現(xiàn)病歷價(jià)值的含金量。

4 病歷全面質(zhì)量管理的實(shí)踐

在以上認(rèn)識的基礎(chǔ)上,我院在病歷質(zhì)量控制工作中探索了建立全面質(zhì)量管理的構(gòu)想,并在近幾年來的實(shí)踐中,通過完善組織體系、調(diào)整評價(jià)指標(biāo)、抓住質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)、環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合,建設(shè)質(zhì)量培訓(xùn)體系等措施,進(jìn)一步加強(qiáng)了病歷質(zhì)量控制的綜合管理力度。

4.1 完善了組織體系 病歷質(zhì)量控制工作的開展,通常依托質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理部門、科室質(zhì)控組和個(gè)體自控的管理體系進(jìn)行管理。我院在病歷全面質(zhì)量管理的實(shí)踐中,在質(zhì)控體系基礎(chǔ)上,進(jìn)一步拓展和豐富了各級的功能與職責(zé),形成一系列針對病歷質(zhì)量控制的規(guī)章,并成立了獨(dú)立的病歷質(zhì)量控制專家委員會,由各科室三級以上主任、資深專家等組成,定期評議病歷內(nèi)涵質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平等綜合質(zhì)量,并結(jié)合病歷質(zhì)量培訓(xùn)的開展,指導(dǎo)臨床解決醫(yī)療質(zhì)量問題,形成了立體質(zhì)量控制體系。

4.2 調(diào)整了病歷質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)體系 病歷質(zhì)量評價(jià)通常限于對出院患者病歷醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生工作質(zhì)量的評價(jià),屬于事后質(zhì)量管理。我們在病歷質(zhì)量控制的實(shí)踐中,對終末質(zhì)控和環(huán)節(jié)質(zhì)控過程中的錯(cuò)誤信息進(jìn)行分類、量化,并通過甲級病歷率、病歷缺陷發(fā)生指數(shù)、缺陷修改指數(shù)和病歷缺陷程度數(shù) 4個(gè)指標(biāo)來綜合評價(jià)臨床科室病歷質(zhì)量。

4.2.1 甲級病歷率綜合反映了科室病歷質(zhì)量問題的嚴(yán)重程度。

4.2.2 病歷缺陷發(fā)生指數(shù)是在以抽檢的病歷為基數(shù)前提下,平均每份病歷發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù),該指標(biāo)反映了科室病歷質(zhì)量缺陷發(fā)生的頻度。

4.2.3 缺陷修改指數(shù)是臨床醫(yī)務(wù)人員對環(huán)節(jié)質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷的及時(shí)修改率,該指標(biāo)反映了臨床科室和醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量控制的重視程度。

4.2.4 病歷缺陷程度指數(shù)是對病歷質(zhì)量缺陷按程度輕重實(shí)行分級管理,對不同程度缺陷給予分級扣分,以抽檢的病歷為基數(shù),平均每份病歷在質(zhì)控過程中被扣除的分?jǐn)?shù),該指標(biāo)反映了科室病歷質(zhì)量問題的嚴(yán)重程度。

病歷質(zhì)量綜合評分為以上考核標(biāo)準(zhǔn)的總和。在病歷質(zhì)量控制的實(shí)踐中,我們一方面通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)反饋質(zhì)控缺陷信息,并依托基礎(chǔ)交流與復(fù)核功能督促當(dāng)事醫(yī)生、當(dāng)事科室改進(jìn);另一方面依據(jù)上述病歷質(zhì)量綜合評價(jià)體系,每季測算并公布個(gè)人病歷質(zhì)量、科室病歷質(zhì)量排行榜,并通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、院周會等形式進(jìn)行公示。

4.3 抓住質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn) 在病歷質(zhì)量控制實(shí)踐中,我們強(qiáng)調(diào)抓住重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病例、重點(diǎn)部門等質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)。重點(diǎn)人群,主要指從事臨床一線工作及病歷書寫的人員,包含進(jìn)修、實(shí)習(xí)等流動(dòng)性較強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員,病歷真實(shí)性、及時(shí)性、完整性、規(guī)范性問題,往往發(fā)生在他們的工作流程中;重點(diǎn)環(huán)節(jié),主要指診療工作流程中涉及到診療質(zhì)量水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié),如急救、麻醉、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、病理檢查等診療重點(diǎn);重點(diǎn)病例,主要指急癥、重癥及疑難病例,這些病例,對醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備設(shè)施、工作流程,乃至對整個(gè)醫(yī)院的綜合救治能力都有著較高的要求;重點(diǎn)部門,主要指在質(zhì)量控制流程中起服務(wù)、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)與管理作用的職能部門,如質(zhì)量控制、感染監(jiān)控、醫(yī)療行政管理等部門。通過抓好以上關(guān)鍵點(diǎn),從環(huán)節(jié)上流程上確保了病歷質(zhì)量控制的有效性。

4.4 環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合 在病歷質(zhì)量控制實(shí)踐中,終末質(zhì)控通常指對病歷文書的質(zhì)量控制,而環(huán)節(jié)質(zhì)控則指對病歷文書的形成過程,也即是診療過程進(jìn)行質(zhì)量控制。在終末質(zhì)控上,我院成立出院病歷質(zhì)控專家組,由資深專家組成,負(fù)責(zé)對歸檔病歷質(zhì)量審核,重點(diǎn)抽查死亡、危重、疑難糾紛病歷,并定期審核、指導(dǎo)臨床醫(yī)療質(zhì)量。在環(huán)節(jié)質(zhì)控上,通過院內(nèi)局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)控審核、意見反饋,在線交流、復(fù)核等功能。采用模糊查詢或多檢索條件自由組合查詢方式分類列舉病歷、專職質(zhì)控專家對照病歷質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn),對在院或出院患者的病歷資料進(jìn)行檢查和審核,對審核中發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋錯(cuò)誤信息,臨床醫(yī)生使用本人用戶名密碼登陸后或一查詢到自己的錯(cuò)誤信息,經(jīng)授權(quán)人員如科主任、醫(yī)務(wù)科主任等了解全科人員錯(cuò)誤信息及糾正信息。終末質(zhì)控有著一定全局、整體性效益,但在實(shí)時(shí)控制方面具有一定的局限性,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控,環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合,進(jìn)一步提高質(zhì)控效能,是我們病歷質(zhì)量控制實(shí)踐的主要做法。

4.5 質(zhì)量培訓(xùn)體系的建設(shè) 在病歷質(zhì)量控制實(shí)踐中,質(zhì)量培訓(xùn)和教育是不可或缺的重要一環(huán)。我院每年均舉辦病歷展評,采取病歷實(shí)物點(diǎn)評、專家寄語等方式,分析病歷質(zhì)量質(zhì)控中容易發(fā)生缺陷的重要環(huán)節(jié),有指導(dǎo)、有范例,同時(shí)點(diǎn)出容易出錯(cuò)的書寫環(huán)節(jié),既點(diǎn)評了病歷的優(yōu)缺點(diǎn),又指導(dǎo)了醫(yī)生如何書寫病歷,對病歷全面質(zhì)量控制起到了很好的指導(dǎo)作用。通過不定期強(qiáng)化訓(xùn)練與考核、系列學(xué)術(shù)和質(zhì)控講座、病歷質(zhì)量控制專題網(wǎng)站等形式,結(jié)合住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn),將質(zhì)量意識教育、質(zhì)量控制方法、經(jīng)驗(yàn)交流等活動(dòng)貫穿于醫(yī)務(wù)人員的成長經(jīng)功中,進(jìn)一步加強(qiáng)了病歷質(zhì)量管理的培訓(xùn)和教育力度。

通過多年病歷全面質(zhì)量管理的實(shí)踐,我們認(rèn)為抓好病歷全面質(zhì)量管理必須常抓不懈,必須抓好臨床隊(duì)伍、質(zhì)控專家隊(duì)伍、管理隊(duì)伍的建設(shè),建立結(jié)構(gòu)合理、激勵(lì)約束措施得當(dāng)?shù)慕M織運(yùn)行機(jī)制。從崗前培訓(xùn)向規(guī)范化培訓(xùn)與全程教育相結(jié)合綜合培訓(xùn)體系轉(zhuǎn)變,從規(guī)范準(zhǔn)入到全程監(jiān)督考核轉(zhuǎn)變,緊緊抓住質(zhì)量建設(shè)這個(gè)主題,將病歷質(zhì)量控制完全融入醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)這個(gè)永恒的主題。