賁門癌介入治療現(xiàn)狀

王煥英 吳華清

賁門癌是我國北方地區(qū)最常見的惡性腫瘤之一［1］，發(fā)病數(shù)量逐年增多［2］。賁門癌發(fā)病隱蔽，分化程度低，侵襲性強(qiáng)，浸潤范圍廣泛，早期發(fā)現(xiàn)比較困難，術(shù)后5年生存率一般在20%左右(13.8% ～22.7%)［3］，對人類健康威脅很大。近年來，雖然手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理水平有明顯提高，但賁門癌的5年生存率卻沒有明顯的變化，相當(dāng)多的患者一旦確認(rèn)已屬晚期，失去外科手術(shù)機(jī)會。因此，賁門癌的綜合治療顯得尤為重要，其中介入治療因其微創(chuàng)、高效的優(yōu)點(diǎn)在賁門癌的綜合治療中占據(jù)了重要的地位，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)動脈介入灌注化療栓塞

1.1 單純化療藥物灌注栓塞 賁門癌侵犯胃底，在賁門及胃底部形成軟組織腫塊，腫瘤浸潤、生長過程中腫瘤血管不斷新生，血供不斷增加，供血動脈增粗，主要以胃左動脈供血［4，5］。所以胃左動脈插管造影可顯示腫瘤血管，對腫瘤主要的供血動脈進(jìn)行碘油藥物乳劑或明膠海綿栓塞，可阻斷腫瘤的血供，進(jìn)一步使腫瘤壞死。因正常胃、食管由于有其他分支的供血而不會產(chǎn)生壞死、穿孔。文獻(xiàn)報道也證實(shí)了胃左動脈的碘油藥物乳劑栓塞的安全性［6，7］。實(shí)驗證明，胃動脈內(nèi)直接灌注化療藥物，與全身靜脈化療相比，前者無靜脈化療藥物在接觸腫瘤細(xì)胞前即部分被排泄以及部分被血漿蛋白結(jié)合而失活等缺點(diǎn)［8］，胃癌區(qū)域的藥物濃度較口服或靜脈點(diǎn)滴者高數(shù)倍至數(shù)十倍［9，10］，而栓塞治療者，局部瘤體內(nèi)藥物濃度進(jìn)一步增高，全身其他器官的藥物濃度遠(yuǎn)低于常規(guī)化療，因此介入治療在充分發(fā)揮藥物的抗癌作用的同時也較明顯地降低了化療藥物的全身毒性反應(yīng)［11，12］。

1.2 化療栓塞加免疫治療 高中度［13］采用經(jīng)皮穿刺胃左動脈插管灌注健康人外周血LAK細(xì)胞及IL-2的方法治療晚期賁門癌，取得良好療效。所有經(jīng)病理學(xué)確診的共78例晚期賁門癌患者，經(jīng)此法共介入灌注146次，最多5次，最少1次，胃部病灶CR+PR占61.5%，生存最長41個月，最短4個月，半年生存率為76.9%，1年生存率為30.8%。LAK細(xì)胞過繼免疫治療把體外己激活的LAK細(xì)胞過繼于腫瘤患者體內(nèi)產(chǎn)生腫瘤殺傷效應(yīng)以達(dá)到治療目的［14，15］。采用健康人外周血經(jīng)IL-2誘導(dǎo)培養(yǎng)同種異體LAK細(xì)胞及白介素2，經(jīng)腫塊供血動脈進(jìn)行區(qū)域性灌注生物制劑及化療藥物，可以使腫瘤組織處于高濃度的生物及化學(xué)制劑中，產(chǎn)生較大的殺傷力度，它比直接靜脈滴注療效明顯，對腫瘤有明顯的殺滅及抑制作用。

1.3 術(shù)前化療栓塞 因為大多進(jìn)展期賁門癌患者外科手術(shù)效果欠理想，有很多醫(yī)師嘗試術(shù)前行賁門癌化療栓塞術(shù)，取得滿意療效。劉永華等［16］報道對16例進(jìn)展期賁門癌患者于手術(shù)切除前經(jīng)胃左動脈灌注化療藥物，并用碘化油混懸乳劑(或)/和明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，效果良好且無嚴(yán)重并發(fā)癥。具體方法為介入術(shù)后7～14 d行根治性切除，根據(jù)術(shù)中所見及手術(shù)記錄，可見腫塊不同程度縮小、變硬，浸潤粘連程度減輕，術(shù)中出血減少，操作方便，手術(shù)時間相對縮短。切除標(biāo)本病理組織學(xué)證實(shí)本組病理有效率為87.5%(14/16)，其中顯效6.3%(1/16)，中度有效37.5%(6/16)，輕度有效43.8%(7/16)，無效12.5%(2/16)。臨床隨訪:手術(shù)后1年生存率86.7%(13/15)，2年生存率66.7%(8/12)，其中5例生存時間已超過3年，最長生存時間已超過了5年8個月。崔惠英等［17］、郭玉林等［18］、王立富等［19］亦有類似報道。術(shù)前動脈介入化療栓塞，由于動脈灌注化療的高濃度及碘化油對腫瘤供血動脈栓塞的雙重作用，可使腫瘤細(xì)胞壞死，腫塊縮小，術(shù)中剝離容易，出血減少，縮短手術(shù)時間，從而可以提高手術(shù)切除率，還能治療手術(shù)前已存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，防止術(shù)中醫(yī)源性擴(kuò)散和預(yù)防肝轉(zhuǎn)移，也可以使失去手術(shù)機(jī)會的患者在栓塞后腫塊縮小重獲手術(shù)機(jī)會。

2 內(nèi)鏡介入治療賁門癌

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下腫瘤局部化療技術(shù)隨之出現(xiàn)。在胃癌多發(fā)的日本，近年來已把無轉(zhuǎn)移的早期胃癌列為內(nèi)窺鏡治療的絕對適應(yīng)證，將手術(shù)高危或拒絕手術(shù)治療的患者列為相對適應(yīng)證，對其施行內(nèi)鏡下的局部根治性治療或姑息性治療均取得較滿意的療效，結(jié)果顯示在腫瘤實(shí)體內(nèi)注射抗癌藥物對腫瘤細(xì)胞有殺傷作用。目前國內(nèi)外均將注射治療作為姑息治療的手段之一，適用于高齡中晚期胃癌，食管賁門癌失去手術(shù)時機(jī)者，手術(shù)后復(fù)發(fā)者，拒絕手術(shù)者。內(nèi)鏡下局部注射化療藥物可直接作用于癌細(xì)胞，使腫瘤組織的藥物濃度高于血漿及全身其他組織，全身不良反應(yīng)?。?0］?；熕幬锍龤⑺谰植磕[瘤細(xì)胞外，還可通過Fas凋亡系統(tǒng)誘導(dǎo)食管癌細(xì)胞的調(diào)亡［21］，從而達(dá)到有效抑制腫瘤生長的目的。

3 電化學(xué)療法

電化學(xué)療法(ECT)作用機(jī)理［22］為通電后隨著兩極周圍的離子運(yùn)動，腫瘤組織的pH值陽極區(qū)降至1～2呈強(qiáng)酸性，陰極區(qū)升至11～13呈強(qiáng)堿性;通電后由于細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，隨著離子的運(yùn)動，產(chǎn)生氧、氯、氫等氣體，可直接殺傷腫瘤細(xì)胞;通電后，腫瘤組織內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，使癌細(xì)胞內(nèi)酶活性被抑制、蛋白變性凝固沉淀;帶陰電荷的白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞向陽極周圍積聚，起殺滅腫瘤細(xì)胞的免疫作用，同時由于癌細(xì)胞帶陰電荷治療時被陽極所吸附，能防止腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移破壞的腫瘤組織治療后被吸收。以上這些變化，使腫瘤組織的代謝發(fā)生紊亂，造成腫瘤組織賴以生存的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生劇變，使腫瘤組織遭到破壞，從而達(dá)到治療目的。ECT治療后必須根據(jù)患者各方面的情況，綜合分析后選用包括手術(shù)、放療、化療、食管支架及免疫生物等綜合性治療方法，才能進(jìn)一步鞏固療效?？傊珽CT治療晚期食管癌賁門癌近期療效好，不良反應(yīng)少，安全簡便易行，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

4 介入聯(lián)合放療

高中度等［23］報告采用介入聯(lián)合放療的方法治療賁門癌取得良好療效，每3～4周后介入治療1次，2次為一療程。介入治療與放療療程交替進(jìn)行。介入治療合并放療組生存期最長為51個月，最短為8個月，半年生存率為87.2%(34/39)，1年存率為43.5%(17/39)而單純介入化療組生存最長40.5個月，最短為4個月，半生存率為76.9%(30/39)，1年生存率為30.8%(12/39)。放療聯(lián)合介入治療賁門癌病灶回縮總有效率為64.1%(25/39)，而單獨(dú)介入組總有效率為53.8%(21/39)，介入合并放療組一年生存率為43.5%(17/39)，而單獨(dú)介入組為30.8%(12/39)，兩者相比有顯著性差異，提示賁門癌采用介入治療聯(lián)合放療優(yōu)于單純介入法治療。接受介入治療的同時進(jìn)行局部放療，用放療控制或消除原發(fā)灶、相關(guān)部位的孤立轉(zhuǎn)移灶以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，選用對放療有增敏作用的化療藥物可以提高療效。

謝印法等［24］應(yīng)用胃左動脈灌注栓塞結(jié)合放射治療晚期賁門癌亦取得良好療效。胃左動脈化療與栓塞結(jié)合外照射治療可以相互彌補(bǔ)各自的不足，達(dá)到一定的協(xié)同或相加作用。21例綜合治療顯示總有效率為90.4%，6個月、1年、3年存活率分別為85.7%，52.3%，33.3%。較國內(nèi)綜合報道存活率6 個月、1 年、3 年存活率分別為 92.9%，42.1%、18.3%［25，26］有明顯提高。

謝大業(yè)等［27］報道應(yīng)用放射性粒子植入治療賁門癌。常用的有125 I，198 Au及103 Palladium等。125 I的半衰期為59.6 d，其能量為27.4～31.5 KevX射線及30.5 Kve達(dá)瑪射線，103鈀半衰期為46.5 d，198金的半衰期為3.8 d，能量為780 Kve。前二者半衰期較長，應(yīng)用方便，能量較低易于防護(hù)，植入后不易產(chǎn)生過熱點(diǎn)而損傷主要臟器，從放射生物學(xué)觀點(diǎn)，低劑量率，較長期放射更易殺滅新生物細(xì)胞，因而臨床應(yīng)用較廣。

5 覆膜防返流支架

賁門癌患者多伴有消化道管腔的狹窄，較輕者存在進(jìn)食梗噎感，狹窄較重者可有明顯的進(jìn)食障礙，影響營養(yǎng)攝入以致消瘦、惡病質(zhì)，并進(jìn)而影響臨床治療，危及患者生命。放置金屬內(nèi)支架是解決這一問題的最直接有效的手段。由于賁門癌病變位置的特殊性，在放置支架時必須要考慮防止胃食管返流，以免引起返流性食管炎的發(fā)生［28］。放置防返流食管支架可以減少或防止胃食管返流，減輕或避免返流性食管炎的發(fā)生。食管內(nèi)支架治療食管惡性狹窄，可以有效解決患者的進(jìn)食問題，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量和延長生存時間，是一種可行的姑息治療方法。

［1］周琦，王立東.賁門癌的生物學(xué)特征.華人消化雜志，1998，6:636-637.

［2］常秋玲，陳維漢，楊文獻(xiàn).河南省惡性腫瘤死亡流行趨勢分析.中國腫瘤，1993，11(1):12-13.

［3］Hansson LE，Ekstrom AM，BergstromD Sc R，et al.Carcinoma of the gastric cardia:surgical practices and short-term operative results in a defined Swedish population.World J Surg，2000，24(4):473-478.

［4］孫榮躍，陳君坤.賁門癌的數(shù)字減影血管造影.醫(yī)學(xué)影像雜志，1998，5:63.

［5］蘇明濤，陳裕明.胃左動脈內(nèi)化療灌注與合用栓塞治療晚期賁門癌.中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77:797.

［6］金雪熙，楊大明，徐幼龍，等.胃癌術(shù)前選擇性動脈灌注化療.介入放射學(xué)雜志，2001，10(6):344.

［7］謝印法，薛德文，于竹成，等.胃左動脈灌注栓塞結(jié)合放射治療晚期賁門癌.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2001，8(1):94.

［8］李麟蓀.臨床介入治療學(xué).江蘇科技出版社，1994:11.

［9］Lentz BMT.Regional distribution of cardiac output:normal values on man determind by video diluton techigut.AJR，1981，137:903.

［10］謝其康，李煥祥，張茜，等.進(jìn)展期胃癌的血管造影表現(xiàn)和動脈灌注化療.實(shí)用放射學(xué)雜志，1993，9:599.

［11］李茂全.不能手術(shù)的胃癌介入放射學(xué)治療進(jìn)展(綜述).國外醫(yī)學(xué)·臨床放射學(xué)分冊，1993，16(1):l.

［12］李茂全，林炎，胡錫琪，等.胃動脈內(nèi)化療灌注與合用栓塞的對照研究.中華放射學(xué)雜志，1994，28:153.

［13］高中度，茅愛武，邵維城，等.動脈灌注化療藥物及LAK/IL22治療晚期賁門癌.齊魯腫瘤雜志，1998，5(4):275.

［14］王舒寶，葉勝龍，崔正言，等.重組白介素22治療惡性腫瘤的一期臨床試驗報告，實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，1995，9(3):22.

［15］Lissonip，Lopegm，Mass RA，et al.Second Line the rapyw with Lowdose Subcutaneous inter leukin-2 alone in advancedvenal cancer patientws resistant to interferoua.Eur J cancer，1992，28:92.

［16］劉永華，韓銘鈞，柳學(xué)國，等.進(jìn)展期賁門癌術(shù)前胃左動脈化療栓塞的臨床應(yīng)用.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2004，11(3):231.

［17］崔惠英，齊廣珍.賁門癌術(shù)前介入化療的臨床應(yīng)用.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，33(4):353.

［18］郭玉林，馬菁，王小東，等.賁門癌術(shù)前胃左動脈藥物灌注化療.實(shí)用放射學(xué)雜志2002，18(1):48.

［19］王立富，龐煜.賁門癌術(shù)前胃左動脈灌注療效分析.鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，11(1):77.

［20］張士義，林松森，段林生，等.瘤體內(nèi)局部注射免疫化學(xué)藥物配合外照射治療晚期食管癌的臨床觀察.中國腫瘤臨床，2001，28(10):786-787.

［21］Micheau O，Solary E，Hammann A，et al.Sensieization of cancer cells with cytotxic drugs to fas-mediated cytoxiciey.J Natl Cancer Inst，1997，89(11):783-789.

［22］辛育齡，徐邦寧.癌癥的電化學(xué)治療.人民衛(wèi)生出版社，1995:52-65.

［23］高中度，許錫元，茅愛武，等.放療聯(lián)合介入治療晚期賁門癌.腫瘤研究與臨床，1999，11(2):99.

［24］謝印法，于竹成，李玲，等.胃左動脈灌注栓塞結(jié)合放射治療晚期賁門癌.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2001，8(1):94.

［25］付維利，王利.消化系統(tǒng)惡性腫瘤的介入放射治療學(xué).遼寧科技出版社，1997:111-125.

［26］苗進(jìn)義.晚期賁門癌單純放射治療觀察.山西醫(yī)藥雜志，1993，22(5):314.

［27］謝大業(yè)，包桂霞，林俊生，等.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志.2002，8(5):335-336.

［28］Song HY，Choi KC，Cho BH，et al.Esophagogastric neoplasma:Palliation with a modified gianturco stent.Radiology，1991，180:349.