規(guī)范化、個(gè)體化治療重癥急性胰腺炎

張?zhí)焐?石洪秀 李雙全

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種非常兇險(xiǎn)的外科急腹癥，其發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)10% ～20%［1］。通過(guò)近30年臨床醫(yī)師的共同努力，對(duì)該疾病的表現(xiàn)類(lèi)型和演變特點(diǎn)有了較全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)本病治療觀(guān)點(diǎn)也得到了基本統(tǒng)一，經(jīng)反復(fù)討論和多方征求意見(jiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2000年制定了《重癥急性胰腺炎診治草案》，對(duì)臨床診斷和治療給予了指導(dǎo)和規(guī)范。本院自2001年12月至2009年6月以此草案為基礎(chǔ)，采用規(guī)范化、個(gè)體化的原則治療重癥急性胰腺炎36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，男25例，女11例，男女之比為2.27:1;年齡23～69歲，平均33.6歲。所有患者均程度不同的以腹痛為首發(fā)癥狀，幾乎都伴有腹脹、嘔吐等癥狀，常規(guī)行血尿淀粉酶、彩超、CT或MRI等檢查，本組36例SAP患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組關(guān)于SAP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均先行非手術(shù)綜合治療，包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)、使用生長(zhǎng)抑素、選擇應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防或控制感染、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)等常規(guī)治療，部分病程較長(zhǎng)的患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。手術(shù)治療8例，分別采用①壞死組織清除+持續(xù)腹腔灌洗;②壞死組織清除+膽道探查、T管引流+腹腔灌洗引流。

1.3 治療結(jié)果 本組治愈率為88.9%(32/36)，其中非手術(shù)綜合治療組為92.8%(26/28)，手術(shù)治療組為75%(6/8);并發(fā)癥發(fā)生率非手術(shù)綜合治療組為7.14%(3/28)，手術(shù)組為25.0%(2/8);總死亡率為11.1(4/36)，其中非手術(shù)治療組為7.0%(2/28)，手術(shù)組為25.0%(2/8)。死亡原因:1例死于爆發(fā)性胰腺炎(FAP)，1例死于腹腔大出血，另2例死于嚴(yán)重感染后導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)。

2 討論

2.1 重癥急性胰腺炎(SAP)的規(guī)范化治療 重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險(xiǎn)，診治復(fù)雜，其診治方案也為廣大臨床醫(yī)師所關(guān)注，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組自1991年訂立了《重癥胰腺炎診治及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)初稿》，1996年在取得觀(guān)點(diǎn)一致的基礎(chǔ)上對(duì)《初稿》又進(jìn)行了修訂，在此基礎(chǔ)上，1998年擬定了《重癥急性胰腺炎診治規(guī)范初稿》，經(jīng)過(guò)近三年的交流、討論，廣泛征求意見(jiàn)，于2001年8月定制了《重癥急性胰腺炎診治草案》;該《草案》對(duì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重度分級(jí)、病程分期、局部并發(fā)癥及治療提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，為SAP的規(guī)范化治療提供了標(biāo)準(zhǔn)。該《草案》將SPA全程分為3期，⑴急性反應(yīng)期:自發(fā)病至2周左右，?？捎行菘恕⒑粑δ芩ソ?、腎功能衰竭、腦病等主要并發(fā)癥。本期應(yīng)先行非手術(shù)治療，治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，營(yíng)養(yǎng)支持，防治休克、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、急性腎功衰竭及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。具體治療包括①抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡;②胰腺休息療法，如禁食水、胃腸減壓、H2受體或質(zhì)子泵阻斷劑和生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用;③預(yù)防應(yīng)用抗生素;④鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等對(duì)癥治療;⑤中藥的應(yīng)用，包括大黃15 g胃管內(nèi)注入或直腸內(nèi)滴注，2次/d;皮硝500 g全腹外敷，2次/d;⑥霉菌的預(yù)防;⑦營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)治療中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，對(duì)疾病發(fā)展迅速，非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)引流。⑵全身感染期:2周至2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。⑶殘余感染期:時(shí)間為2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺［2］。

通過(guò)臨床治療筆者體會(huì)，應(yīng)重視SAP急性反應(yīng)期的監(jiān)護(hù)及治療，阻止重癥急性胰腺炎的重型化發(fā)展。對(duì)于重癥急性胰腺炎有重型化趨勢(shì)者，在一般治療的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)下列治療措施:①改善胰腺微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng);如應(yīng)用Dextran-40、復(fù)方丹參注射液等可以改善和疏通內(nèi)臟的微循環(huán)。②抑制胰腺分泌，去除激活的胰酶及炎性介質(zhì)。ARDS、腎功不全、及MODS的發(fā)生和胰酶的激活及炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)，炎性介質(zhì)對(duì)胰腺微循環(huán)的影響可致胰腺壞死;禁食、胃腸減壓、H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵阻滯劑等可通過(guò)抑制分泌，減少胰酶及毒性物質(zhì)的釋放;生長(zhǎng)抑素可抑制胰腺分泌，松弛Oddi括約肌，也可刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的活性，通過(guò)刺激外周單核細(xì)胞抑制腫瘤壞死因子和γ-干擾素的釋放，降低MODS、休克等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 重癥急性胰腺炎(SAP)的個(gè)體化治療 手術(shù)治療在胰腺炎壞死感染中的地位已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，壞死未感染采用非手術(shù)治療，壞死感染采用手術(shù)治療［3］正是“個(gè)體化治療方案”的核心。壞死感染和膿腫形成大多見(jiàn)于全身感染期，需要及時(shí)采用手術(shù)治療，單純應(yīng)用抗生素類(lèi)藥物和支持治療可能造成難以控制的全身感染和難于逆轉(zhuǎn)的多臟器功能障礙，不僅延長(zhǎng)了病程，增加了醫(yī)療費(fèi)用，而且危及生命，只有及時(shí)清除壞死感染灶和有效的灌洗引流，才能從根本上防治全身感染及繼發(fā)的MODS。

對(duì)于是否出現(xiàn)感染下列指標(biāo)可作為參考:①持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃ ～39℃，或體溫不升;②白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)15×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上;③患者明顯消耗體質(zhì)，在排除膽道梗阻的情況下出現(xiàn)黃疸、肝功能異常;④增強(qiáng)CT掃描顯示胰腺周?chē)邪苑e液，其內(nèi)呈不均質(zhì)性，部分患者有“氣泡征”?！皻馀菡鳌笔菈乃澜M織所特有的征象，其特點(diǎn)是非規(guī)則性氣泡，是因組織感染，液體和氣體混合到一起所致;⑤排除肺部、泌尿系或全身其他部位感染［4］。

在明確SPA合并感染時(shí)，可短期試用有效抗生素控制感染，如無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)不同病變情況而選擇，合并感染者主要以清除壞死組織、引流膿腔為主要目的。

2.3 膽源性重癥急性胰腺炎與爆發(fā)性胰腺炎(FAP)膽源性重癥急性胰腺炎凡伴有膽道梗阻或膽囊壞死穿孔者應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)，解除梗阻;對(duì)于膽源性重癥急性胰腺炎合并感染者在解除膽道梗阻的同時(shí)應(yīng)行必要的壞死組織清除和引流術(shù)。無(wú)膽道梗阻者可先行非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后擇期行膽道手術(shù)，以防復(fù)發(fā)。

爆發(fā)性急性胰腺炎(FAP)是指在發(fā)病72 h內(nèi)出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上臟器功能不全，在積極糾正代謝和循環(huán)功能障礙后，臟器功能仍呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)者，病情十分兇險(xiǎn)、復(fù)雜，死亡率可達(dá)66.7%，非手術(shù)治療難以阻斷病情的發(fā)展。對(duì)這類(lèi)患者的救治，在診斷明確時(shí)需要及時(shí)采取手術(shù)治療，不受壞死是否感染的限制，手術(shù)的目的不是清除壞死組織，而是要盡早做小網(wǎng)膜囊、胰周、腹膜后間隙的減壓引流。

［1］羅丹，雷諾慶.重癥急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(4):332-334.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥胰腺炎診治草案.中華消化雜志，2001，21(10):622-623

［3］雷諾慶，張圣道.重癥急性胰腺炎的外科治療策略.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24(12):715-716.

［4］李德宇.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征及療效分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(5):449-450.