探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理

吳愛(ài)萍 趙正焱

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obst ructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是發(fā)病率較高并具有一定潛在危險(xiǎn)的疾患，OSAHS是指睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加，氣道阻塞引起的反復(fù)呼吸暫停和通氣不足，引起低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征［1］。OSAHS是一種具有潛在危險(xiǎn)的疾病，40歲以上人群中發(fā)病率為3.6%。隨著OSAHS病情的發(fā)展，可引起多系統(tǒng)多器官的漸進(jìn)性損害。因此，盡早合理的診治對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。我院2006年1月至2008年12月收住OSAHS患者66例，全部進(jìn)行手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)就圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例總數(shù)66例，均為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，年齡39～66歲，男56例，女10例，66例患者均有OSAS的典型癥狀，如打鼾，夜間憋氣及白天困倦嗜睡，經(jīng)睡眠測(cè)試都符合OSAHS的診斷。臨床表現(xiàn):白天嗜睡、頭暈乏力、晨起頭痛、性格改變;夜間睡眠時(shí)打鼾及間斷性呼吸暫停，憋醒、多動(dòng)不安、多汗、睡眠行為異常等，多數(shù)人體形肥胖，嗜好煙酒，主訴有高血壓、心臟病、神經(jīng)衰弱、記憶力減退等癥狀。查體:咽腔狹小，軟腭松弛下垂，懸雍垂肥大等。入院均通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography，PSG)診斷為OSAHS，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為28～52次/h)，氧飽和度(SaO2)最低為70%。

1.2 診斷和病情分級(jí) 根據(jù)全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)藥教材《內(nèi)科學(xué)》第六版關(guān)于OS2AHS病情程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］分三級(jí):輕度:AHI 5～20次/h，最低 SaO2≥85%;中度:AHI 21～40次/h，最低 SaO280% ～84%;重度:AHI≥40，最低 SaO2＜80%。本院收治的OSAHS患者多為中重度，體格檢查咽部組織過(guò)多，通氣差，具備進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)征。

1.3 麻醉及手術(shù)方法 本組全部選擇氣管插管全身麻醉。手術(shù)方法:懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)。

1.4 療效觀察 按臨床癥狀改善及2002年12月杭州會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)將療效分成3級(jí)［3］:呼吸暫停，打鼾消失，AHI下降＞40為顯效;呼吸暫停，打鼾明顯減輕，AHI下降20～40為有效;呼吸暫停，減輕不明顯或加重，AHI下降＜20為無(wú)效。本組66例均進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG，其中顯效55例，有效9例，無(wú)效2例，有效率 =(55+9)/66×100%=97%。

2 護(hù)理

UPPP手術(shù)的目的是增加軟腭、扁桃體窩和咽后壁間的間隙，解除呼吸道梗阻。射頻等離子手術(shù)通過(guò)黏膜下組織減容、瘢痕攣縮等，可使氣道腔徑擴(kuò)大、軟組織緊張度增強(qiáng)，能有效地提升軟腭，使其緊張度增大，擴(kuò)大咽腔，降低呼吸道阻力及睡眠鼾聲［3］。

2.1 心理護(hù)理 由于OSAHS患者有不同程度的鼾聲、呼吸暫停、白天困倦乏力、精神不振及記憶力減退，給生活和工作帶來(lái)諸多不便，所以對(duì)治療要求非常迫切，但對(duì)手術(shù)的憂(yōu)慮和擔(dān)心也是患者最常見(jiàn)的心理狀態(tài)，擔(dān)心手術(shù)出血、術(shù)后疼痛及手術(shù)效果、手術(shù)部位是否留有疤痕及影響美容等。尤其是手術(shù)位于咽喉部，擔(dān)心術(shù)后呼吸和發(fā)音受到影響及手術(shù)是否能夠達(dá)到理想的效果等。針對(duì)患者種種復(fù)雜的心理，及時(shí)采取相應(yīng)的措施。①建立良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者交談過(guò)程中，通過(guò)護(hù)士的語(yǔ)言、表情、態(tài)度和行為去影響患者，使其建立良好的心理素質(zhì)，積極配合治療;②對(duì)患者術(shù)后可能產(chǎn)生的各種心理問(wèn)題給予心理疏導(dǎo)，增加患者的信心及安全感，幫助患者建立有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài);③做好家屬思想工作，讓家屬配合給予患者良好的心理支持，使醫(yī)、護(hù)、患及家屬密切配合，共同戰(zhàn)勝疾病。

2.2 術(shù)前持續(xù)正壓通氣(CAPA)的護(hù)理 合理調(diào)節(jié)壓力參數(shù)，做CPAP治療時(shí)，同時(shí)進(jìn)行血氧飽和度，以及睡眠指數(shù)的監(jiān)測(cè)，以便更好地調(diào)節(jié)壓力參數(shù)，達(dá)到更佳的治療效果。本組患者在CPAP治療同時(shí)，均輔以RHK-5500型睡眠儀監(jiān)測(cè)暫停指數(shù)(AHI)，血氧飽和度(SaO2)，使其AHI低于5次/h，SaO2為大于90%以上。根據(jù)患者自主呼吸調(diào)節(jié)起始?jí)毫?，調(diào)節(jié)壓力時(shí)從低水平逐漸遞增至患者舒適為止，然后根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)情況逐漸調(diào)高至動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)90%以上，睡眠時(shí)呼吸暫停消失或減少，壓力參數(shù)通常從4 cm H2O開(kāi)始，剛開(kāi)始可給予15～30 min以便適應(yīng)，囑患者平靜呼吸入睡逐步遞增直至其舒適并無(wú)SaO2下降及呼吸暫停。本組患者中6例開(kāi)始使用時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，不能配合，主訴悶氣難受，經(jīng)過(guò)耐心地指導(dǎo)，囑患者放松，閉眼，平靜呼吸，不要張口，將壓力調(diào)至4 cm H2O，10 min后調(diào)至5 cm H2O，20 min后調(diào)至5.5 cm H2O逐步細(xì)致地上調(diào)，直至患者安然入睡，將壓力調(diào)至達(dá)到治療目的的所需水平。但仍有2例因?yàn)椴荒苣褪?，而? h后放棄，占總治療數(shù)的3.03%。本組患者CPAP治療壓力值最低為6.5 cm H2O，最高為11 cm H2O，平均8.75 cm H2O。及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣及相應(yīng)處理，CPAP治療時(shí)患者盡量避免張口呼吸，以免氣體進(jìn)入胃腸道導(dǎo)致腹脹，另可影響治療效果，有張口呼吸者使用下頜托帶，發(fā)現(xiàn)硅膠管破損及時(shí)更換。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)解答患者的提問(wèn)，交待術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬給予鼓勵(lì)、關(guān)心和支持;術(shù)前3 d早晚刷牙，以1∶5000呋喃西林液漱口;全麻患者術(shù)前6 h禁食水，局麻患者術(shù)晨可食少量面包;術(shù)前30 min常規(guī)給予阿托品0.5 mg肌注;必要時(shí)行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù);合并的心腦血管病及慢性支氣管炎得到有效控制。

2.4 術(shù)后護(hù)理 ①病情觀察:如患者出現(xiàn)胸悶、咽喉阻塞感、聲音嘶啞和進(jìn)行性呼吸困難，說(shuō)明有創(chuàng)口或喉頭水腫，應(yīng)及時(shí)吸氧、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)行氣管切開(kāi);②臥位選擇:全麻患者取平臥頭側(cè)位或頭低位;局麻患者取半坐臥位，頭稍向前傾，以降低咽部肌肉的張力而減輕疼痛;③術(shù)后飲食:術(shù)后6 h給予涼流質(zhì)飲食，避免大口喝水，以防反流。逐漸向普通飲食過(guò)度，但禁食干硬食物;④觀察出血:手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用腎上腺素傷口不易出血，但術(shù)后有繼發(fā)出血的可能。分泌物中帶少量血絲屬正常現(xiàn)象，如以鮮血為主時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，同時(shí)做好各項(xiàng)止血準(zhǔn)備;⑤術(shù)后止痛:可食用雪糕，給予冰袋頜下冷敷。盡量不用或慎用鎮(zhèn)痛劑，以防對(duì)呼吸的抑制作用;⑥預(yù)防感染:術(shù)后次日以1∶5000呋喃西林液漱口;餐后用溫開(kāi)水漱口沖洗食物殘?jiān)?鼻咽、口咽部存在著大量的寄居菌群和致病菌落，術(shù)后極易繼發(fā)感染，宜及時(shí)應(yīng)用廣譜高效的抗生素;⑦鼓勵(lì)活動(dòng):術(shù)后第2天，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)或做床上活動(dòng)，多說(shuō)話(huà)或做張口動(dòng)作，以減輕術(shù)后不良反應(yīng)。

2.5 保持呼吸道通暢，避免缺氧和窒息 因手術(shù)的部位決定手術(shù)多采用全身麻醉，OSAHS全麻手術(shù)后的患者需進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室觀察，直到“完全清醒”。當(dāng)患者從手術(shù)室回到病房時(shí)，患者應(yīng)該是能夠辯認(rèn)家人，知道手術(shù)已經(jīng)結(jié)束平安回到病房，肢體能運(yùn)動(dòng)，血壓脈搏正常，即便是這樣，病區(qū)里也應(yīng)備氣管切開(kāi)包，無(wú)菌手套，照明等搶救設(shè)備。手術(shù)后的患者應(yīng)該是安靜的睡眠狀態(tài)，如果患者煩躁不安，脈膊加快，SpO2≤95%，應(yīng)立即查明原因，給予吸氧，必要時(shí)使用激素類(lèi)藥物減輕水腫。凡清醒的肥胖患者，可取坐位，減少上呼吸道阻塞提高SpO2。

2.5 預(yù)防術(shù)后傷口感染 口腔護(hù)理3次/d，餐后用滅菌生理鹽水漱口，保持口腔清潔。遵照醫(yī)囑合理使用抗生素，注意營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防術(shù)后傷口感染。

2.6 飲食護(hù)理 全麻術(shù)后要禁食禁水6 h，然后可進(jìn)少量軟冰飲，如冰淇淋等，但不易進(jìn)果汁或酸奶等刺激食物，可刺激傷口疼痛，術(shù)后患者咽部疼痛，吞咽困難，手術(shù)后1～2 d鼓勵(lì)患者進(jìn)全流，如雞湯，魚(yú)湯并兼服蘿卜湯，青菜湯，食物要清淡可口，放至常溫再飲用，但不提倡喝人參湯、桂圓湯、龜湯等上火食物。術(shù)后第3天可進(jìn)半流食，蛋羹、菜粥，龍須面條，10 d內(nèi)禁食粗糙及油炸食物，以防止即發(fā)出血。少數(shù)患者術(shù)后數(shù)日內(nèi)由于軟腭功能暫時(shí)障礙，進(jìn)食時(shí)會(huì)發(fā)生食物從鼻腔嗆出，此時(shí)應(yīng)囑患者坐位或半坐位進(jìn)食，并消除其進(jìn)食時(shí)的緊張情緒。

2.7 口腔護(hù)理 術(shù)后第1天(而不是手術(shù)當(dāng)日)開(kāi)始用1∶4000洗必泰液餐后含漱，3～4次/d，洗必泰漱口液較苦，但每次要盡可能讓漱口液在口腔中停留時(shí)間長(zhǎng)一些，再輕輕吐出。

2.8 疼痛的護(hù)理 懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后咽部疼痛較劇列，咽部及舌根疼痛在術(shù)后24 h內(nèi)最嚴(yán)重，給患者頸部冰敷有利于消腫，并可減輕疼痛。對(duì)疼痛能夠耐受的患者不必使用鎮(zhèn)痛劑。鼓勵(lì)患者早期適當(dāng)講話(huà)，可減輕咽肌痙攣引起的疼痛。疼痛可持續(xù)1周，以術(shù)后前3天為重，多數(shù)研究認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜劑，可使上呼吸道松弛，鎮(zhèn)靜劑有抑制呼吸和呼吸調(diào)節(jié)功能，也可降低機(jī)體對(duì)低氧血癥和高碳酸血癥的醒覺(jué)功能，因此，不主張給患者使用強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜劑，鼓勵(lì)患者口含軟冰塊，頸部置冰袋，減少疼痛。護(hù)士術(shù)前應(yīng)告訴患者術(shù)后疼痛的持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)，以提高患者對(duì)疼痛的耐受性，并給予心理安慰，使患者精神狀態(tài)保持良好。術(shù)后用止痛泵需限制給藥濃度和速度，既要保證可以緩解患者的不適，又保留一定的反應(yīng)性，以便觀察病情。盡管患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是目前公認(rèn)的理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但對(duì)OSAHS患者實(shí)施PCA仍應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和嚴(yán)格的管理下進(jìn)行［6］。

2.9 出院指導(dǎo) 出院前向患者詳細(xì)講述出院后的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者自信心，改變以往的不良生活方式，合理控制體重［4］。禁煙、酒和刺激性食物，注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)些富營(yíng)養(yǎng)飲食，避免粗糙食物和硬食。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，促進(jìn)身體恢復(fù)。教會(huì)家屬注意觀察患者術(shù)后睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停改變情況。囑患者定期隨訪。

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［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6):403-404.

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