急性壞死性胰腺炎的診治體會

李敏

急性壞死性胰腺炎(簡稱ANP)病死率極高。本院2005年5月～2009年4月共診治18例ANP，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)?，F(xiàn)將診治體會報告如下。

1 臨床資料

本組18例，男性7例，女性11例，年齡18～81歲，平均55.3歲;均有上腹部劇烈疼痛、腹脹、明顯的壓痛、反跳痛并伴嘔吐;術(shù)前診斷性腹腔穿刺均獲血性腹水，穿刺液淀粉酶測定值128～1024 u，并有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白(++)，同時出現(xiàn)腸麻痹13例，休克(血壓9～12/6～8 kPa)8例，神情淡漠6例，體溫＞38℃者6例，血鈣＜2.0 mmol/L者8例;全組病例血糖＞7.0 mmol/L，尿糖(++)以上，血白細(xì)胞在(12.3～29.6)×109/L之間。

2 方法與結(jié)果

本組7例在發(fā)病后18～72 h內(nèi)手術(shù)，11例在72 h～7 d后手術(shù)，全部病例入院經(jīng)積極支持、糾正水及電解質(zhì)平衡、抗感染治療6～12 h臨床癥狀的無明顯改善即行手術(shù)治療。18例破腹時均見大量血性液涌出，大網(wǎng)膜、腸系膜和腎周脂肪等處可見明顯皂化斑，胰腺局灶性或彌漫性呈紫黑色，顯著腫脹。術(shù)中胰腺被膜充分切開減壓，松動胰床，徹底清除壞死胰腺和胰周壞死組織、胰床、胰周及腹腔置多根粗管引流。18例中治愈16例，住院18～125 d;死亡2例。

3 討論

3.1 診斷 急性壞死性胰腺炎病勢兇險，在基層醫(yī)院如何利用簡單的檢查手段在盡可能短的時間內(nèi)明確診斷是十分重要的問題。鑒于本組病例均有顯著的彌漫性腹膜炎體征，筆者首先行診斷性腹穿，結(jié)果均獲血性腹水，腹水淀粉酶升高，診斷正確率達(dá)到100%。本組術(shù)前B超檢查16例，5例診斷ANP，CT診斷4例與手術(shù)和病理相符。CT不但可顯示腹腔積液和腫大胰腺，而且可顯示胰周和胰實(shí)質(zhì)壞死組織。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動態(tài)CT監(jiān)測對ANP的診斷及病程進(jìn)展的評估是最有效的措施，其敏感性和特異性高達(dá)90%以上。鑒于基層醫(yī)院的條件，筆者認(rèn)為最簡便最實(shí)用的方法是診斷性腹穿，臨床醫(yī)生可親自實(shí)施，3 min內(nèi)即可完成，只要穿得血性腹水便可得90%的臨床診斷依據(jù)，將血性腹穿液再送實(shí)驗(yàn)室作淀粉酶測定和常規(guī)檢驗(yàn)，需時不多即可獲得結(jié)果。本組病例均是據(jù)此作出ANP之診斷，并決定手術(shù)的，無1例誤診。血尿淀粉酶、血鈣和血糖、尿糖的測定時傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)，也是估計(jì)ANP病程進(jìn)展的有價值的指標(biāo)，基層醫(yī)院亦可具備此條件。本組18例術(shù)前血尿淀粉酶升高14例，血鈣下降8例，全部病例血糖、尿糖升高。本組手術(shù)治愈的16例在病情康復(fù)過程中，上述指標(biāo)逐步回復(fù)至正常水平。

3.2 治療 目前對ANP的治療(包括保守治療與手術(shù)治療及手術(shù)時機(jī)的選擇)仍有爭議。筆者認(rèn)為只要對ANP的診斷確立，在積極有效的循環(huán)和呼吸復(fù)蘇的同時應(yīng)盡早手術(shù)。因?yàn)樵缙诓∽兿鄬Ρ容^局限，患者全身中毒癥狀較輕，早期手術(shù)能解除胰腺的張力，減輕腺體組織進(jìn)行性的腫脹和進(jìn)行性的高張力性血循環(huán)障礙，在很大程度上可阻斷腺體的進(jìn)一步壞死及血性胰液的不斷外滲所致的強(qiáng)烈的胰酶性腹膜炎和胰周組織的酶破壞，使病情逐漸好轉(zhuǎn)。本組有2例發(fā)病1周來院，患者已出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)衰竭和肝、腎功能不全的多臟器功能衰竭(MOF)，雖經(jīng)10～12 h復(fù)蘇和積極支持后再手術(shù)，但分別于術(shù)后8 h、42 h死亡。有研究者認(rèn)為ANP的病理特征是進(jìn)行性、多層次性的，主張?jiān)诜e極保守和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)1～2周后等胰腺壞死范圍明確，再作清創(chuàng)引流手術(shù)。然而該法對既無重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)又無動態(tài)CT監(jiān)測和全胃腸道外營養(yǎng)支持條件的基層醫(yī)院顯然是不現(xiàn)實(shí)的。一旦患者出現(xiàn)感染性休克、MOF或呼吸窘迫綜合征，在基層醫(yī)院實(shí)難成功復(fù)蘇而生存。