早期干預(yù)對(duì)高危兒智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響

潘曉宏 孫曉昕 崔秀平

近年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及產(chǎn)科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，新生兒病死率明顯下降，高危新生兒(如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、顱內(nèi)出血、重度窒息、新生兒膽紅素腦病等)的存活率大大提高，高危兒普遍出現(xiàn)腦功能障礙、智力低下，由此所致腦癱的發(fā)生率也相應(yīng)增多。腦癱是指出生前到生后1個(gè)月內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常［1］。因此，對(duì)這些高危兒的追蹤觀察，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是預(yù)防腦癱的關(guān)鍵，采取有效的干預(yù)措施，可降低腦癱的發(fā)生率，提高小兒腦癱的治療率和生活質(zhì)量，本文就這方面作初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2004年3月至2008年3月本院新生兒科、NICU的高危120例，并隨訪1年。按收治先后隨機(jī)分為高危兒干預(yù)組60例，高危兒對(duì)照組60例，其中新生兒缺氧、缺血性腦病20例，早產(chǎn)兒40例，低體重兒30例，顱內(nèi)出血3例，高膽紅素血癥14例，重度窒息(5＇Apgar評(píng)分≤4分)13例，干預(yù)組和對(duì)照組患兒疾病的構(gòu)成情況，父母文化程度相仿，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P＞0.05)，全組病例均除外先天遺傳代謝性疾病和先天性病殘兒。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 根據(jù)小兒智能發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，按鮑秀蘭教授等編制的《0～3歲早期教育大綱》配合嬰兒撫觸、嬰兒操、視聽覺刺激進(jìn)行早期干預(yù)，在動(dòng)作、語言、認(rèn)知能力及個(gè)人社會(huì)交往4個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練，由早期干預(yù)治療師一對(duì)一訓(xùn)練和指導(dǎo)，1次/d，每次20～30 min，但具體干預(yù)持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度要視小兒的本身情況和反應(yīng)而定，并向家長介紹小兒智能發(fā)育的基本知識(shí)，嬰兒撫觸的技巧，現(xiàn)場指導(dǎo)家長操作方法和要領(lǐng)，并督促家長出院后繼續(xù)對(duì)患兒進(jìn)行系統(tǒng)的早期干預(yù)并定期隨訪，對(duì)照組小兒家長未給予小兒智能發(fā)育干預(yù)的指導(dǎo)，只宣教小兒喂養(yǎng)知識(shí)及定期體檢隨訪。

1.2.2 隨訪 對(duì)存在腦損傷高危因素患兒滿月后即開始定期隨訪，在生后6個(gè)月內(nèi)每月檢查1次，6個(gè)月后每2月檢查1次，主要檢查內(nèi)容:除患兒體重、身高、頭圍等健康檢查外，主要包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育、神經(jīng)反射、姿勢、肌張力和感知覺等小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)行頭顱CT、MRI(早產(chǎn)兒糾正胎齡40周后復(fù)查)等。對(duì)篩查出腦損傷高危兒進(jìn)行早期醫(yī)學(xué)干預(yù)治療和/或指導(dǎo)家庭訓(xùn)練。對(duì)診斷為中樞協(xié)調(diào)障礙和腦癱的患兒轉(zhuǎn)由物理治療師進(jìn)行治療，康復(fù)方法由康復(fù)中心的物理治療師制定，具體方法是根據(jù)患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及肌張力異常情況制定個(gè)性化康復(fù)方案，調(diào)整肌張力，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，按照正常小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程，促進(jìn)其正常運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)組60例，6個(gè)月通過Vojta七種姿勢反射檢查診斷中樞協(xié)調(diào)障礙8例，腦積水2例。2歲時(shí)有2例高危兒后遺癥(精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯1例，語言發(fā)育遲緩1例，無腦癱)。未干預(yù)組60例，6個(gè)月通過Vojta七種姿勢反射檢查診斷中樞協(xié)調(diào)障礙22例，腦癱6例。2歲時(shí)發(fā)展為12例高危兒后遺癥(腦癱5例，癲癇2例，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后2例，語言發(fā)育遲緩3例)。2歲時(shí)干預(yù)組后遺癥發(fā)生率為6.7%，未干預(yù)組后遺癥發(fā)生率為20%，兩組在預(yù)后方面差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

高危兒是指在胎兒期或新生兒期，有些胎兒或新生兒的身心發(fā)育，尤其是腦發(fā)育受到了危險(xiǎn)因素的影響，這樣的新生嬰幼兒稱為高危兒［2］。國內(nèi)外大量研究表明，兒童0～3歲階段是一生中體格智能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，是進(jìn)行早期干預(yù)的最有利時(shí)機(jī)。豐富的外界環(huán)境對(duì)腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育無論在生理、文化方面均有重要的影響［3］。小兒的發(fā)育受遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)等多因素的影響，在關(guān)鍵時(shí)期給予及時(shí)的干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以矯正，從而未受損機(jī)體此時(shí)可在最大程度上起到代償作用，而且可使受損的機(jī)體得到更好的康復(fù)。該資料顯示，干預(yù)組實(shí)驗(yàn)組在智能、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人社交及適應(yīng)性等方面均超過對(duì)照組，說明高危兒通過早期干預(yù)后不僅在以上各方面均有較大程度的提高，而且在有些方面可能接近于同齡小兒。該資料提示進(jìn)行高危兒篩查的重要性和進(jìn)行早期干預(yù)的刻不容緩性。只有早期篩查出高危兒，通過對(duì)每一個(gè)高危兒的定期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷的表現(xiàn)，然后根據(jù)個(gè)體情況給予早期干預(yù)和早期治療，通過醫(yī)生和家長同時(shí)參與干預(yù)治療，抓住腦發(fā)育及智能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，最大限度地減少腦損傷的危害，從而使小兒正常生長發(fā)育。近年來許多研究表明，小兒的大腦可塑性較強(qiáng)，生后的最初兩年，腦生長發(fā)育處在最快的時(shí)期，此期高危兒的某些神經(jīng)細(xì)胞因有害因素的影響導(dǎo)致死亡時(shí)，而腦的某些區(qū)域甚至在生后還能再生新的神經(jīng)細(xì)胞。但這一過程必須在早期，過了這一敏感期，缺陷將永久存在。因而在此期間，良性的干預(yù)刺激，可促使腦功能代償適應(yīng)，早期教育可有效地促進(jìn)高危兒腦功能的發(fā)育。

［1］林慶.全國小兒腦性癱瘓座談會(huì)紀(jì)要.中華兒科雜志，1989，27(3):162-163.

［2］謝鵬，林義雯，吳昭琳.腦損傷的早期診療和高危兒保健.湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001:1-2.

［3］鮑秀蘭.新生兒行為和0～3歲教育.中國少年兒童出版社，1995:318-345.