腹腔鏡下復(fù)雜膽囊病變手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

周金銘

腹腔鏡下復(fù)雜膽囊病變手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

周金銘

目的總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中復(fù)雜病例的處理經(jīng)驗(yàn),以降低和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。方法回顧分析 2006年 5月至 2010年 1月 272例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者資料。結(jié)果272例中發(fā)生并發(fā)癥 4例占 1.56%,其中膽漏 2例,十二指腸瘺 1例,膽總管遠(yuǎn)端狹窄 1例,除 1例轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療外,均治愈出院。結(jié)論復(fù)雜的 LC,應(yīng)以安全為原則,術(shù)前詳細(xì)檢查,術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后密切觀察,可以預(yù)防和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

膽囊切除術(shù);腹腔鏡;復(fù)雜膽囊病變

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的適應(yīng)證也在不斷拓寬。但面對(duì)復(fù)雜性膽囊疾病的腹腔鏡手術(shù),如何預(yù)防和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍是每一位肝膽外科腔鏡醫(yī)生必須認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題。回顧性分析四平市第一人民醫(yī)院 2006年 5月至 2010年1月完成的 LC272例臨床資料,總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共 272例;復(fù)雜性 LC共 57例,占20.9%,其中男 23例,女 34例;年齡 24～85歲。急性化膿性膽囊炎伴頸部結(jié)石嵌頓 29例,慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作者23例(萎縮性膽囊炎 13例,膽總管下段結(jié)石 3例,膽囊管解剖變異 4例,膽囊動(dòng)脈解剖變異 3例),有上腹部手術(shù)史者5例。

1.2 方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉,頭高足底30°～ 45°,向左傾斜 10°～ 15°,二氧化碳?xì)飧?10～ 14mm Hg;復(fù)雜性 LC均采用四孔法,術(shù)中放置引流管 38例,手術(shù)時(shí)間 1～4 h,膽囊切除采用順行,逆行或順逆結(jié)合方法。

2 結(jié)果

272例中,出現(xiàn)并發(fā)癥 4例,占 1.47%,膽漏 2例,每日引出膽汁性液體 50～100ml,10～14 d治愈出院。十二指腸瘺 1例,術(shù)后 5d出現(xiàn)上腹部疼痛,引流出膽汁樣液體并含有食物殘?jiān)?經(jīng)保守治療三個(gè)月后痊愈出院。膽總管遠(yuǎn)端狹窄 1例,術(shù)后 6 d出現(xiàn)腹痛、黃疸,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院證實(shí)膽總管遠(yuǎn)端狹窄,行 Roux-en-Y吻合術(shù),痊愈出院。全組無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 復(fù)雜病例原因分析 隨著 LC技術(shù)的不斷成熟和進(jìn)步,LC的手術(shù)指征不斷放寬,遇到的復(fù)雜病例也逐漸增多,常見(jiàn)的有:①急性化膿性膽囊炎伴頸部結(jié)石嵌頓;②慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作,膽囊三角區(qū)成冰凍樣改變;③膽管及膽囊動(dòng)脈解剖變異[1];④有過(guò)上腹部手術(shù)史,腹腔內(nèi)廣泛粘連者。在上述病理情況下,膽囊三角的解剖關(guān)系已發(fā)生改變,由于無(wú)法精確判斷膽囊與周圍組織的關(guān)系,往往易造成嚴(yán)重的副損傷。本組十二指腸損傷即是因腹腔內(nèi)廣泛粘連,分離時(shí)電凝灼傷十二指腸,引起延遲性組織壞死,脫落,繼發(fā)穿孔。而另一例膽總管遠(yuǎn)端狹窄,造成的原因可能是太靠近膽總管進(jìn)行電凝電切,導(dǎo)致熱力傳導(dǎo)灼傷膽管壁,引起膽管狹窄。膽漏主要也是因膽管損傷所致。本組膽漏引流量每日 100 ml以下多系副肝管瘺,迷走膽管瘺或膽囊管殘端瘺。

3.2 處理措施 ①必須要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,這是預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。開(kāi)展 LC初期手術(shù)并發(fā)癥多發(fā)的原因,大部分是由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,技術(shù)不熟練,操作不規(guī)范造成的。只有隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和操作技術(shù)水平的提高,手術(shù)適應(yīng)證的范圍才能夠逐漸放寬。②術(shù)前必須對(duì)膽囊病變程度和手術(shù)難易度進(jìn)行評(píng)估。綜合臨床癥狀、病史、體征及有關(guān)檢查(如超聲,血象,血生化檢查,必要時(shí)還要行ERCP或 MRCP檢查),了解膽囊炎癥及肝內(nèi)外膽管情況,綜合判斷LC的可行性并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。③膽囊三角的正確解剖和處理是LC手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中一定要認(rèn)真細(xì)致地辨認(rèn)“三管一壺腹”的解剖關(guān)系,牢記并警惕膽管和膽囊動(dòng)脈的變異,盡量緊貼膽囊壺腹分離。分離時(shí)多采用鈍性分離,少用或不用電刀,遇有出血,切忌盲目鉗夾或電凝止血,要“邊吸邊分”,保持術(shù)野清晰,辨認(rèn)清楚后施夾止血[2]。遇到慢性反復(fù)發(fā)作的膽囊炎,膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連,解剖關(guān)系不清時(shí)可用吸引器頭推、撥、刮、吸、鈍性分離,也可采用逆行切除,顯露膽囊管[3]。對(duì)所分離的膽囊管存有疑問(wèn)時(shí),不要輕易上夾或切除。④有上腹部手術(shù)史者在選擇腹壁切口時(shí)一定要避開(kāi)原切口瘢痕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與網(wǎng)膜,胃腸粘連時(shí),要緊貼膽囊分離,防止胃腸損傷。分離胃或腸管與腹壁粘連時(shí),應(yīng)盡量緊貼腹壁用剪刀銳性分離,以防止電刀致胃腸道損傷[4];⑤LC結(jié)束時(shí)要常規(guī)檢查手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)積血,膽汁或鈦夾脫落,并檢查有無(wú)空腔臟器或肝膽管損傷,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。常規(guī)放置引流管,便于術(shù)后觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,以便采取強(qiáng)有力的補(bǔ)救措施,降低并發(fā)癥引發(fā)的死亡率。

總之,復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有規(guī)律可循的,嫻熟的手術(shù)技術(shù),術(shù)前檢查結(jié)果的仔細(xì)分析,術(shù)中耐心細(xì)致的操作和精確判斷,術(shù)后嚴(yán)密的觀察和及時(shí)的處理是LC成功的關(guān)鍵。隨著近年來(lái)對(duì)LC復(fù)雜情況的原因分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的積累,已總結(jié)出行之有效的處理方法,大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,提高了LC的安全性和成功率,使腹腔鏡技術(shù)有了更為廣闊的發(fā)展前景。

[1] 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:89-95.

[2] 陳家來(lái),黃秀玲.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的體會(huì).中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(2):393-394.

[3] 王新喜,李紀(jì)忠,蔡瑞福.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中復(fù)雜病例的原因分析及處理措施.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(2):221-223.

[4] 陳德興.膽道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:178-188.

136001吉林省四平市第一人民醫(yī)院普外科