鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床觀察

嚴(yán)偉

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折，且多發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松的患者其損傷機(jī)制常為暴力沿傷肢縱軸向上傳遞到結(jié)構(gòu)薄弱的外科頸造成骨折。我院自2006年1月至2009年3月共收治肱骨近端骨折71例，取得良好療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例，男39例，女17例，年齡32～73歲，平均59.4歲。受傷原因:車禍傷31例，墜落傷14例，跌傷9例，壓砸傷2例。均為閉合性新鮮骨折，外展型42例，內(nèi)收型14例;合并肩關(guān)節(jié)脫位11例，合并其他骨折和損傷16例。根據(jù)Neers＇分型，二部分骨折24例，三部分骨折28例，四部分骨折4例。全部患者入院后均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位、腋位X光片及三維CT重建檢查，手術(shù)時(shí)間為傷后5 h～12 d，平均5.6 d。

1.2 手術(shù)方法 行臂叢麻醉或全麻?；颊哐雠P位，患肩墊高，采用經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，保護(hù)頭靜脈，鈍性分開(kāi)三角肌間隙，顯露骨折端，操作中盡量保持各骨塊附著的軟組織，最大限度保護(hù)肱骨頭骨折塊的血運(yùn)，牽引撬拔復(fù)位各骨折塊，直視下?tīng)恳龔?fù)位后，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，用數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定。將LPHP置于肱骨近端外側(cè)，鋼板的上緣略低于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)，首先置入鎖定鋼板中間部位螺釘，使鋼板與骨皮質(zhì)緊貼，再次透視了解鋼板位置及骨折端復(fù)位情況，如均滿意，則在鋼板近端置入鎖定螺釘，在遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘或普通螺釘，最后拔除克氏針。檢查是否有肩袖破裂或撕脫，如有用可吸收線將其固定在鎖定鋼板的縫合孔上，活動(dòng)關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，合并內(nèi)科疾病者繼續(xù)內(nèi)科治療。術(shù)后頸腕吊帶固定，48 h拔除引流管，3 d開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉，1周后加大被動(dòng)活動(dòng)幅度。術(shù)后定期復(fù)查X線片，根據(jù)情況調(diào)整鍛煉內(nèi)容及程度。

2 結(jié)果

本組71例患者中50例獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～16個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間6～12周。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):滿分100分，疼痛占40分，功能使用情況占35分，活動(dòng)范圍占20分，解剖位置占5分。89分以上為優(yōu)，大于80分為良，大于70分為可，小于70分為差。50例中，優(yōu)45例，良21例，可5例，優(yōu)良率94%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折屬于肩部的復(fù)雜性骨折，分類較多，臨床常用Neers＇分型，不按骨折線分型，按骨折塊分型，可分為一部分(Ⅰ型)、二部分(Ⅱ型)、三部分(Ⅲ型)、四部分(Ⅳ型)骨折。手術(shù)治療骨折的目的，在于優(yōu)良的復(fù)位，可靠的固定，允許肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，從而最大范圍的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有很多，包括張力帶鋼絲，三葉草鋼板，“T”型鋼板等。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，選用“T”型鋼板內(nèi)固定療效較好。但對(duì)于骨質(zhì)疏松，大，小結(jié)節(jié)骨折且碎片較小的患者，牢固固定困難;選用張力帶鋼絲固定，術(shù)后早期需要制動(dòng)，用外固定加以保護(hù)。因此，上述方法受到患者骨折類型、損傷程度、骨質(zhì)條件等因素影響，達(dá)不到骨折復(fù)位后早期有效固定及功能鍛煉的手術(shù)目的，且鋼板體積較大，術(shù)中需廣泛剝離軟組織，對(duì)肩袖的損傷較重，對(duì)結(jié)節(jié)的復(fù)位固定不準(zhǔn)確，不牢固，可產(chǎn)生肩峰撞擊征，影響肩關(guān)節(jié)功能。

3.2 LPHP相對(duì)于其他內(nèi)固定方式有以下優(yōu)點(diǎn) 鋼板不用塑型，與螺釘形成植入人體內(nèi)的外固定，對(duì)骨折區(qū)血供無(wú)明顯的影響;螺釘與鋼板鎖定，松動(dòng)發(fā)生率低;設(shè)計(jì)有針孔，方便術(shù)中用克氏針臨時(shí)固定，有利于骨折的精確復(fù)位;螺釘與鋼板可產(chǎn)生角度固定作用，對(duì)骨質(zhì)疏松的患者可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定;術(shù)后早期可以進(jìn)行功能鍛煉，極大地改善了肩關(guān)節(jié)的功能。

3.3 注意事項(xiàng) 術(shù)前除X線檢查外，還應(yīng)做CT檢查，最好是三維重建，以便充分了解骨折的情況;盡可能少剝離周圍組織及骨折片上的組織，不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不用剝離骨膜，最大限度地保護(hù)骨折部位的血運(yùn);鋼板要準(zhǔn)確安放于肱骨大結(jié)節(jié)近端止點(diǎn)頭側(cè)5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)側(cè)10 mm處，近端不能超過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)，以保證術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展時(shí)不發(fā)生肩峰撞擊;對(duì)骨缺損患者行植骨是非常必要的，可以填塞空腔、支撐骨折端和促進(jìn)骨折修復(fù)，使骨折內(nèi)固定更加牢固;術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉?？傊?，LPHP很好地解決了傳統(tǒng)內(nèi)固定物對(duì)復(fù)雜骨折不能有效固定、退釘?shù)葐?wèn)題。LPHP具有固定穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單和血運(yùn)破壞少等許多特有的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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