術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的診治

麥海 張琪 陳佩剛 楊文輝 涂田富 楊洋

黎介壽院士提出的術(shù)后早期炎癥性腸梗阻,作為術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊類型,已被臨床廣泛認(rèn)同。我院于 2001年 2月至 2009年 6月共收治 27例術(shù)后早期炎癥性腸梗阻患者,效果滿意?，F(xiàn)將診治體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 27例中,男 16例,女 11例。年齡 9～56歲,平均 42.8歲。住院時(shí)間 13～39 d,平均 18.5 d。均發(fā)生于腹部手術(shù)后,其中急性化膿性或壞疽性闌尾炎術(shù)后 11例,腸破裂術(shù)后 7例,胃或十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后 3例,粘連性腸梗阻術(shù)后 6例。本組全部病例自發(fā)病至前次手術(shù)均超過(guò)3 d,術(shù)后均已出現(xiàn)肛門排氣排便,并恢復(fù)經(jīng)口流質(zhì)飲食。術(shù)后發(fā)生腸梗阻時(shí)間,5～7 d 8例,8～14 d 18例,14 d以上 1例。所有病例均排除術(shù)后腹腔膿腫、低血鉀等因素。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為腹脹 27例(100%),腹痛 19例(70.3%),惡心、嘔吐 21例(77.7%),肛門停止排氣排便 23例(85.1%)。主要體征:腹脹 27例(100%),腹部觸診不適感 18例(66.6%),叩診呈濁音或?qū)嵰?27例(100%),腸鳴音減弱或消失 27例(100%)。全組病例均未見(jiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波。

1.3 治療方式 保守治療 26例,主要措施包括禁飲食,胃腸減壓,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),使用生長(zhǎng)抑素及腎上腺皮質(zhì)激素。手術(shù)治療 1例,系保守治療進(jìn)行到第七天時(shí),腸梗阻仍未緩解,受各種因素影響,而中轉(zhuǎn)剖腹探查,因分離困難、廣泛滲血被迫關(guān)腹,繼續(xù)保守治療。

2 結(jié)果

本組病例無(wú)死亡,全部治愈,無(wú)腸絞窄情況發(fā)生。中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的 1例患者經(jīng)再保守治療 29 d痊愈。無(wú)腸瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生,平均治愈時(shí)間18.5 d。

3 討論

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻在腹部外科手術(shù)后并非少見(jiàn),既往由于對(duì)此認(rèn)識(shí)不清,把握不準(zhǔn),往往被誤認(rèn)為術(shù)后粘連性腸梗阻進(jìn)行治療,部分病例迫于各種壓力,給予了再手術(shù)治療,從而導(dǎo)致腸瘺、腹腔膿腫、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此,加深對(duì)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的認(rèn)識(shí),準(zhǔn)確把握其特征性表現(xiàn),對(duì)提高診斷率,減少并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要。

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻是指在腹部手術(shù)后早期,由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е碌哪c壁水腫和滲出,形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻。其機(jī)械性和動(dòng)力性盡管受損但非嚴(yán)重或完全性。手術(shù)中廣泛分離腹腔粘連、腸管長(zhǎng)時(shí)間、大面積暴露、腸管損傷、炎癥以及其他因素造成的腸漿膜面廣泛受損,從而發(fā)生腸管之間的相互粘連,加之腹腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留、炎癥反應(yīng)、腸壁水腫后腸腔狹窄、腸蠕動(dòng)功能減弱等多種因素,最終導(dǎo)致腸梗阻。所以其發(fā)生機(jī)制中既有機(jī)械性因素,也有腸道動(dòng)力功能障礙因素。它既非單純機(jī)械性腸梗阻,也不是單純麻痹性腸梗阻,實(shí)為一種獨(dú)特類型的腸梗阻[1,2]。

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻具備腸梗阻的臨床表現(xiàn),但有其獨(dú)特的臨床癥狀和體征,本組病例在診斷上注意把握以下要點(diǎn):①多在腹部手術(shù)后 1～2周起病。本組 26例是在術(shù)后 5～14 d發(fā)生,占 96.2%;②術(shù)后腸蠕動(dòng)功能已恢復(fù),并開(kāi)始進(jìn)食,爾后突然出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便,且癥狀逐漸加重。臨床上醫(yī)護(hù)人員往往先歸咎于患者飲食不當(dāng),然后按粘連性腸梗阻進(jìn)行治療;③前次手術(shù)的病因多為急腹癥,且病程持續(xù)較長(zhǎng),腹腔炎癥嚴(yán)重,病灶清除較晚,或腹腔、腸管廣泛粘連,被施行了長(zhǎng)時(shí)間、大范圍的松解、分離;④患者自覺(jué)腹脹明顯,且持續(xù)存在,腹痛較輕,甚至無(wú)腹痛;⑤在體征上無(wú)其他類型腸梗阻之腹部顯著膨隆,看不見(jiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波,觸診柔韌無(wú)壓痛,叩診呈濁音或?qū)嵰?腸鳴音減弱或消失,聽(tīng)不到氣過(guò)水聲或金屬音;⑥腹部 X線片可見(jiàn)少量腸管脹氣及多個(gè)散在較小氣液平面,與機(jī)械性、完全性腸梗阻時(shí)寬大、呈階梯狀排列的氣液平有明顯差別;⑦腹部 CT對(duì)診斷具有重要價(jià)值,可顯示腸壁水腫、增厚,腸間隙消失,腸管擴(kuò)張,腸腔積液積氣[3,4]。

術(shù)后早期炎癥性腸梗阻主要應(yīng)與以下疾病相鑒別:①術(shù)后腸麻痹是腹部大手術(shù)后由于毒性作用或創(chuàng)傷引起的腸運(yùn)動(dòng)功能障礙,多發(fā)生于術(shù)后 3～4 d,其特點(diǎn)是腸活動(dòng)缺乏協(xié)調(diào)性,腸蠕動(dòng)明顯減少。臨床表現(xiàn)為腹部持續(xù)性脹痛,無(wú)陣發(fā)性絞痛,腹脹,惡心嘔吐,肛門無(wú)排氣。主要體征有腹部呈普遍性膨隆,很少有腸型,腹部無(wú)壓痛,叩診呈鼓音,腸鳴音減弱或消失。腹部X線片顯示胃、小腸、大腸均脹氣擴(kuò)張,尤以大腸脹氣明顯,并可見(jiàn)多個(gè)氣液平。當(dāng)肛門排氣排便后,癥狀便自行消失。其與術(shù)后早期炎癥性腸梗阻最大區(qū)別在于腸麻痹緩解后,患者可耐受經(jīng)口進(jìn)食而沒(méi)有腹痛、腹脹、惡心等癥狀[5];②術(shù)后粘連性腸梗阻目前腹部手術(shù)后的粘連已成為腸梗阻首位病因,約 90%以上的術(shù)后早期腸梗阻是由粘連引起[6]。其特點(diǎn)為小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn),腹痛較劇烈,呈陣發(fā)性絞痛,嘔吐明顯,腹脹不顯著,腸鳴音亢進(jìn),可聞及氣過(guò)水聲或金屬音。此與術(shù)后早期炎癥性腸梗阻明顯不同。且術(shù)后粘連性腸梗阻患者中有 10%～25%可發(fā)展為絞窄性腸梗阻[2],而術(shù)后早期炎癥性腸梗阻未見(jiàn)有腸絞窄現(xiàn)象[1]。因此,當(dāng)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻與術(shù)后早期粘連性腸梗阻鑒別困難時(shí),應(yīng)密切觀察癥狀及腹部體征的變化。既要防止對(duì)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻進(jìn)行不適宜的手術(shù)治療,從而發(fā)生腸瘺、腹腔感染、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,又要盡量避免在術(shù)后粘連性腸梗阻出現(xiàn)腸絞窄趨勢(shì)時(shí),仍盲目堅(jiān)持保守治療,導(dǎo)致腸壞死的發(fā)生。

本組病例中無(wú)一例出現(xiàn)腸絞窄壞死情況,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相同。故本病已經(jīng)診斷,保守治療是唯一有效可行的治療方法。主要包括嚴(yán)格禁飲食、持續(xù)有效的胃腸減壓、給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)支持治療、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及腎上腺皮質(zhì)激素等。其中生長(zhǎng)抑素在術(shù)后早期炎癥性腸梗阻治療中起著非常重要的作用,其可最大限度減少消化液的分泌量,減輕梗阻近端腸腔消化液的淤積,從而減輕腸腔的擴(kuò)張,有利于腸壁血循環(huán)的改善,并能降低腸黏膜的通透性,減少毒素吸收和細(xì)菌易位,加速炎癥及腸壁水腫的消退。腎上腺皮質(zhì)激素能減輕腹腔炎性滲出,減輕腸壁腫脹,短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用不會(huì)增加鈉水潴留、切口不愈合及消化性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率。在治療過(guò)程中,筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)二點(diǎn):一是要樹(shù)立信心、耐心等待。因本病平均治愈時(shí)間較長(zhǎng),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)本病的特殊性加深認(rèn)識(shí),全面了解,同時(shí)認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理,取得患者及親屬的積極配合很有必要。本組 1例在保守治療7 d時(shí),腸梗阻仍未緩解,因多方面因素影響,迫于多種壓力而中轉(zhuǎn)剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛粘連,腸管高度水腫,無(wú)從分離,滲血較多又被迫關(guān)腹,即為深刻教訓(xùn);二是要嚴(yán)密觀察,規(guī)范治療。這在鑒別診斷把握不準(zhǔn)時(shí)尤為重要,若有腸絞窄征象者,即可排除術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的診斷,應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。因術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的原因之一系為腹腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥,故體溫不高及血象不高者,不必常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。

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