手術(shù)治療髖臼骨折

陳志軍 馮朝毅 練惠宜 伍志健 余斌 黃紹賢 梁顯球

我科2004年1月至2008年5月行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療髖臼骨折48例，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組髖臼骨折48例，男31例，女17例，年齡18～69歲，平均45歲。左髖24例，左髖21例，雙髖3例。車(chē)禍31例，重物砸傷6例，高處墜落傷7例，其他傷4例。合并坐骨神經(jīng)損傷6例，顱腦損傷3例，肝脾損傷2例，骨盆骨折4例，脊柱及四肢骨折9例，髂外動(dòng)脈損傷1例。按照Letournel分型，其中后壁骨折8例，橫形骨折7例，橫行加后壁骨折10例，T型骨折7例，前柱伴后半橫形骨折7例，雙柱骨折6例，后柱后壁骨折3例。單純應(yīng)用拉力螺釘11例，單純應(yīng)用重建鋼板21例，重建鋼板聯(lián)合拉力螺釘16例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)行患肢股骨下端骨牽引或皮牽引，伴有髖關(guān)節(jié)中心脫位者首次骨牽引重量15～20kg，復(fù)查X線片若已復(fù)位改為6～10kg維持牽引。由于單純的骨盆前后位及閉孔斜位片只能大至了解髖臼骨折的移位情況，因此除以上兩個(gè)檢查外所有患者均做CT掃描和三維立體重建以進(jìn)一步顯示髖臼雙柱、臼頂、方形區(qū)、股骨頭和骶髂關(guān)節(jié)的骨折與脫位的準(zhǔn)確位置和移位程度，并明確骨折線的走向、分離的大小、骨折塊的形態(tài)。以此來(lái)指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式的選擇。

1.3 手術(shù)方法 在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)骨折類(lèi)型采用不同的手術(shù)入路。其中髂腹股溝入路11例，主要應(yīng)用于前壁骨折，前柱骨折，前柱伴后半橫行骨折。髖后方Kocher-langerbeck入路18例，適用于后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折、橫行加后壁骨折。擴(kuò)展入路或前后聯(lián)合入路19例，適合于橫行骨析、T型骨折、橫行骨折合并有前壁或后壁骨折。術(shù)中均采用C臂X線機(jī)觀察復(fù)位及內(nèi)固定情況。其中單獨(dú)應(yīng)用拉力螺釘固定11例，聯(lián)合應(yīng)用拉力螺釘和重建鋼板固定16例。單獨(dú)應(yīng)用重建鋼板21例。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后放置1根內(nèi)徑4 mm硅膠管負(fù)壓引流，48～72 h后拔出。常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10 d。本組手術(shù)操作時(shí)間2～4 h，術(shù)中出血平均800 ml，傷口均I期愈合，術(shù)后2 d允許患者做靜力性肌收縮及CPM被動(dòng)功能鍛煉，2～4后進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，8～12周后逐漸去拐負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組48例患者隨訪12～48個(gè)月，平均25個(gè)月，骨折全部愈合，無(wú)感染、坐骨神經(jīng)或血管損傷及深靜脈血栓。復(fù)位質(zhì)量按Matta等［1］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，本組達(dá)到解剖復(fù)位30例，滿(mǎn)意復(fù)位18例。療效評(píng)價(jià)：按照美國(guó)矯形外科研究院評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的方法［2］，本組優(yōu)26例，良15例，可5例，差2例。優(yōu)良率85.4%。

3 討論

3.1 手術(shù)內(nèi)固定的指征 存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及頭臼不匹配的髖臼骨折應(yīng)采用手術(shù)治療［3］。①髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：無(wú)論單純或合并后柱的后壁骨折，只要有引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可能，無(wú)論骨折塊的大小均應(yīng)采用手術(shù)治療;②頭臼不匹配：髖臼骨折手術(shù)復(fù)位的目標(biāo)就是頭臼匹配。一般認(rèn)為移位≤2 mm是可以接受的范圍，非手術(shù)治療通?？梢垣@得良好的結(jié)果，移位≥3 mm時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。其他的手術(shù)指證包括：①?gòu)?fù)位后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)：如果在復(fù)位或牽引的過(guò)程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)必須進(jìn)行神經(jīng)和骨折塊的探查;②合并同側(cè)股骨骨折或膝關(guān)節(jié)損傷;③前柱或前壁骨折合并同側(cè)股血管損傷。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)機(jī)，意見(jiàn)并不完全一致。若非存在難以閉合復(fù)位的髖關(guān)節(jié)脫位、進(jìn)行性神經(jīng)損壞、重要血管損傷或開(kāi)放性骨折，傷后一般不主張急診行髖臼骨折的手術(shù)治療［3］。全身情況較好且合并其他部位損傷的患者，可在傷后2～6 d手術(shù)。而多發(fā)傷患者在解除生命危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，傷后6～10 d位為切開(kāi)復(fù)位的有利時(shí)間。有人研究傷后3周之后，由于血腫機(jī)化，軟組織痙攣和早期骨痂的形成造成復(fù)位困難［4］。

3.3 重建鋼板的治療髖臼骨折中的優(yōu)越性 ①重建鋼板可塑性強(qiáng)，可充分預(yù)彎來(lái)適應(yīng)弧形骨的特殊形態(tài)，術(shù)后鋼板松動(dòng)斷裂的發(fā)生率低;②復(fù)位滿(mǎn)意固定牢靠，骨折愈合的時(shí)間短;③有效恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖生理結(jié)構(gòu)利于功能重建;④便于護(hù)理，減少長(zhǎng)期臥床引起的褥瘡尿路感染，肺部感染等并發(fā)癥;⑤預(yù)后佳，術(shù)后早期行功能鍛煉，恢復(fù)早期的工作生活。

3.4 關(guān)于拉力螺釘 拉力螺釘由于穿過(guò)髖臼的負(fù)重區(qū)的中心與髂恥柱或髂坐柱固定，實(shí)為髓內(nèi)固定與重建鋼板的單柱固定相比，長(zhǎng)的拉力螺釘有時(shí)可以同時(shí)固定雙柱，牢固性大力加強(qiáng)，特別適用于橫形或T形骨折，也適用于雙柱骨折，短的拉力螺釘可以單獨(dú)固定某些小的碎骨塊，彌補(bǔ)鋼板固定范圍不足的缺陷。

3.5 關(guān)于手術(shù)本身 ①髖關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作困難，術(shù)前對(duì)手術(shù)的復(fù)雜性應(yīng)有充分的估計(jì)，仔細(xì)閱讀X線及CT片，備足血源，選擇合適的手術(shù)方式;②將髖臼的前、內(nèi)、后三個(gè)外表面中的兩個(gè)作為判斷是否解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn);③術(shù)中可以用折彎的克氏針觸摸臼內(nèi)，感覺(jué)是否有臺(tái)階感或間隙感，若髖臼外位置好，臼內(nèi)欠佳，可能為骨盆其他部位損傷造成旋轉(zhuǎn)所致，可手法輔助復(fù)位糾正，若糾正失敗，可將骨折面修整，使關(guān)節(jié)面平整;④手術(shù)中對(duì)粉碎性骨折應(yīng)將小碎骨折塊徹底取出，以免形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體影響關(guān)節(jié)活動(dòng);對(duì)于最后出現(xiàn)的臼內(nèi)骨缺損，可取帶骨膜的髂骨(最好為帶血管蒂的髂骨移植)重建臼底，早期被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，促使骨膜軟骨化;⑤必須仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊以穩(wěn)定髖關(guān)節(jié);⑥現(xiàn)在內(nèi)固定器材大多骨折愈合后需二次取出，但二次手術(shù)取出時(shí)難度及風(fēng)險(xiǎn)性明顯增大。目前已有可吸收新材料出現(xiàn)，其具有良好的生物相容性及堅(jiān)固性，內(nèi)固定物本身不須取出，或隨著骨折的愈合，內(nèi)固定物被機(jī)體吸收。

總之手術(shù)復(fù)印和內(nèi)固定治療髖臼骨折可獲得良好的臨床效果。

［1］Matta JM，Anderson LM，Epstein HC，et al.Fractures of the acetabulum.A retrospective analysis，Clin Orthop Relat Res，1986，(205)：230-240.

［2］Ceunnar Andersson.Hip assessment：A comparision of nine different methods.J Bone Joint Surg(Br)，1972，54(4)：621-625.

［3］邱貴興.骨盆與髖臼骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：452-555.

［4］吳恙，童鑫，付馳，等.髂腹股溝入路手術(shù)治療髖臼骨折.臨床骨科雜志，2002，5(2)：138-140.