以神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層

吳偉峰 葛青

1 臨床案例

患者男性,54歲,因“突發(fā)意識(shí)障礙伴呼吸停止 2h”于2010年 1月 19日急診入院;既往有冠心病病史,2009年 9月因肩胛區(qū)不適住院,當(dāng)時(shí)冠脈CT提示:左冠狀動(dòng)脈近端混合性斑塊影,管腔不同程度狹窄,最窄處 60%;左回旋支近端軟斑塊影,管腔狹窄 30%;右冠脈近端軟斑塊影,管腔狹窄25%?；颊?2h前在家中玩撲克時(shí)突然主訴胸悶不適,隨即暈倒,神智不清、小便失禁,無(wú)四肢抽搐及口吐白沫,持續(xù)約10min左右出現(xiàn)呼吸停止,120急救到場(chǎng)后給予氣管插管、球囊輔助呼吸后逐漸恢復(fù)自主呼吸,呼吸不規(guī)則,約半小時(shí)后患者神智稍恢復(fù),煩躁不安,四肢舞動(dòng),大聲吼叫。查體:血壓120/77mmHg,脈搏 95次/min,脈氧 98%,神智模糊,精神煩躁,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑 4.5cm,對(duì)光反射遲鈍,頸軟無(wú)抵抗,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音,心率 95次/min,律齊,未聞及雜音。入科后立即給與吸氧,心電、呼吸、血壓監(jiān)護(hù),心電圖:竇性心律,Tv1＞Tv5;血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜基本正常,血糖11.47mmol/L,血?dú)夥治?PH7.462,PO2209mm Hg,PCO226.5mmHg,TCO219.7mmol/L,HCO-318.9mmol/L,Beb-3.4mmol/L。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常,胸部增強(qiáng) CT提示:升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。心臟彩超:1.主動(dòng)脈根部及部分升主動(dòng)脈內(nèi)膜改變(考慮夾層動(dòng)脈瘤)2.左室肌順應(yīng)性下降3.右室收縮功能正常。確診主動(dòng)脈夾層。治療:給予鎮(zhèn)靜止痛、控制心室率后,生命體征平穩(wěn)后立即轉(zhuǎn)入高一級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療。

2 討論

主動(dòng)脈夾層(AD)是一種起病急、進(jìn)展迅速、預(yù)后嚴(yán)重的心血管疾病,是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi),造成內(nèi)膜與中膜分離,并沿著動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成真假兩個(gè)通道。據(jù)夾層的起源及受累的部位分為 3型:I型夾層起源于升主動(dòng)脈,擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈,甚至腹主動(dòng)脈,此型多見(jiàn);Ⅱ型夾層起源并局限于升主動(dòng)脈;Ⅲ型病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,可直到腹主動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀,但也有不典型病例,如胸痛不明顯,以低血壓、休克、暈厥、急性腎功能衰竭、胸腔積液為首發(fā)癥狀的病例,極易誤診。其中出現(xiàn)以暈厥等神經(jīng)癥狀的主動(dòng)脈夾層,其機(jī)制為主動(dòng)脈夾層影響到升主動(dòng)脈,直接阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦部分支的開(kāi)口,或夾層血腫延伸到主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄閉合,導(dǎo)致腦血管急性缺血,表現(xiàn)TIA或腦梗死。因此,對(duì)以意識(shí)障礙為表現(xiàn)的患者,要加強(qiáng)病史的采集和分析,尤其對(duì)有主訴過(guò)胸悶胸痛的患者,我們要想到主動(dòng)脈夾層可能。及早合理選擇輔助檢查:心電圖在主動(dòng)脈夾層時(shí)無(wú)特異性表現(xiàn),但有助于急性心肌梗死的鑒別。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、CT增強(qiáng)掃描和 MRl是診斷主動(dòng)脈夾層重要的無(wú)刨方法。