黃淑芬 陳偉燕 劉家瑞 段清萍 陳丹瓊
胸腰段脊柱骨折是脊柱骨折最常見(jiàn)的類型,為了保持脊柱的穩(wěn)定性,及盡早恢復(fù)患者活動(dòng)功能,減輕患者的痛苦,本院自2007年10月至2009年2月應(yīng)用康輝內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)38例胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行了前路手術(shù),術(shù)后固定效果明顯,護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)了并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,先將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
本組38例,男11例,女27例,年齡28~66歲。
患者側(cè)臥(具體依據(jù)骨折碎塊壓迫的方向而定),常規(guī)入路,切除第10或11肋骨(作為移植骨),通過(guò)經(jīng)胸膜外-撫摩后路徑或經(jīng)胸腔兩種方法,充分暴露椎體,并進(jìn)行傷側(cè)椎間盤切除,上下2個(gè)健椎椎體螺釘植入,連接桿進(jìn)行鎖定,切除的肋骨切成骨塊植入切除的椎間盤間隙,以保持融合成功。
3.1 胸腔閉式引流管護(hù)理
3.1.1 術(shù)前體位 訓(xùn)練讓患者術(shù)前1周練習(xí)平臥,雙下肢交互抬起的動(dòng)作及床上小便的方法,以適應(yīng)術(shù)后胸腔閉式引流管放置帶來(lái)的不適感。
3.1.2 術(shù)中配合 關(guān)閉傷口之前,必須檢查椎間盤切除間隙出血情況,必要時(shí)用纖維蛋白膠止血,在胸膜外腔灌注溫水以檢查胸膜有無(wú)破損,若見(jiàn)到氣泡從胸腔(胸膜)內(nèi)冒出,必須找出胸膜裂口并縫合,并在胸膜縫合后腋中線最低位放置一個(gè)胸腔引流管。
3.1.3 術(shù)后護(hù)理 必須保持引流管開放,術(shù)后平臥6 h后,取床頭30°斜坡臥位,胸腔閉式引流瓶置于床旁低于水平位并固定,觀察引流瓶?jī)?nèi)水柱隨呼吸波動(dòng)情況及引流液的性質(zhì),量,術(shù)后1~2 d。引流管內(nèi)無(wú)引流液引出,夾閉引流管2~3 h,觀察患者呼吸情況,必要時(shí)拍X線胸片后,拔除引流管,本組未出現(xiàn)心肺功能異常。
3.2 疼痛護(hù)理
3.2.1 術(shù)前呼吸方式訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者平臥,腹式呼吸及無(wú)痛有效排痰方法,以減輕術(shù)后胸腔引流管放置刺激胸膜而產(chǎn)生疼痛。具體:雙手輕壓患者兩肋,囑患者深吸氣,在呼氣的2/3時(shí)練習(xí)咳嗽。
3.2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分 根據(jù)客觀疼痛評(píng)分,按照成人0~10分疼痛程度評(píng)分法作為客觀疼痛評(píng)估工具[1]?;颊叱霈F(xiàn)出汗、痛苦貌,眉毛緊鎖,肌肉僵直,不敢翻身,深呼吸等癥狀,即評(píng)分超過(guò)5分,必須給予有效鎮(zhèn)痛。本組疼痛評(píng)分均>5分。
3.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療 采用止痛合劑(度冷丁50 mg+嗎啡10 mg+非那根25 mg),用電子止痛泵控制滴速,本組術(shù)后40~60 h疼痛均得到了有效控制。
3.3 血管神經(jīng)損傷牽拉引起的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
3.3.1 脊髓神經(jīng)功能觀察 胸腰段脊柱骨折螺釘固定在健側(cè)椎體,螺釘方向的正確選擇至關(guān)重要,同時(shí)術(shù)中做喚醒試驗(yàn)非常重要,能隨時(shí)有效檢查有無(wú)螺釘劃入脊髓造成中樞神經(jīng)的受損;并且術(shù)后72 h定期監(jiān)測(cè)雙下肢感覺(jué),運(yùn)動(dòng)以及括約肌功能。本組所有病例均未出現(xiàn)異常。
3.3.2 胃腸道護(hù)理 胸腰段脊柱骨折內(nèi)固定手術(shù)過(guò)度牽拉迷走神經(jīng),腸系膜上動(dòng)脈,少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心,嘔吐等胃腸道反應(yīng);本組術(shù)后9~11 h出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀者有6例,均及時(shí)地讓患者頭偏向一側(cè),囑其深呼吸,緩解緊張情緒,并給予止吐治療,待癥狀緩解,胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食,腹脹者給予開塞露利導(dǎo)排氣,術(shù)后1 d以后均得到緩解。
3.3.3 下肢血運(yùn)恢復(fù)護(hù)理 胸腰段交感神經(jīng)牽拉,損傷,引起血管收縮而下肢血運(yùn)減少。本組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)下肢皮溫異常癥狀者2例,均及時(shí)地給予熱敷,按摩及指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉的運(yùn)動(dòng),如腳踝背伸,屈膝,抬腿的動(dòng)作,以增加肢端末梢血運(yùn),術(shù)后3 d下肢皮溫恢復(fù)正常。
3.4 保持脊柱平衡,恢復(fù)正常生活。
3.4.1 早期活動(dòng) 術(shù)后初期指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)四肢,做深呼吸,減少臥床并發(fā)癥,為下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。
3.4.2 佩戴支具 術(shù)后一周,協(xié)助患者坐起,患者獨(dú)立端坐30 min后,即可按體型制作石膏背心模具,再按石膏模具形狀制作上體支具,佩戴支具必須讓患者感覺(jué)舒適。
3.4.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者半年內(nèi)避免做上身下屈的動(dòng)作,防止內(nèi)固定物脫出,活動(dòng)時(shí)佩戴支具以減少脊柱活動(dòng)度,增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性,保持脊柱平衡,以便逐漸恢復(fù)正常生活。本組未出現(xiàn)脊柱失衡現(xiàn)象。
[1]馮金娥.術(shù)后疼痛護(hù)理中的障礙分析及對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(8):36-37.