劉世彩 閆天杰
心臟瓣膜置換手術后發(fā)生精神障礙是較常見的并發(fā)癥,河南省周口市中心醫(yī)院自2005年12月至2008年12月共施行心臟瓣膜置換手術50例,其中5例術后發(fā)生精神障礙(10%)。經醫(yī)護及患者親屬協(xié)作,全部治愈出院。本文對發(fā)生精神障礙的原因進行分析,并針對原因進行綜合治療及護理。
1.1 一般資料 本組50例,其中男21例,女29例。年齡24~63歲,平均(37.2±4.2)歲。風濕性心臟病46例,感染性心內膜炎2例,主動脈竇瘤破裂并主動脈瓣關閉不全(AI)1例,主動脈瓣狹窄并主動脈瓣關閉不全(AI)1例。術前心功能(NyHA)Ⅱ級5例,Ⅲ級35例,Ⅳ級10例。合并畸形有:三尖瓣關閉不全13例,左心房血栓12例,曾發(fā)生腦血栓者3例,術前有精神障礙病史者1例。
術后精神障礙的表現(xiàn):精神極度緊張,行為錯亂,躁動不安,恐懼,反應遲鈍,情感淡漠,無認知能力等。5例精神障礙均發(fā)生在術后48 h后。
1.2 手術情況 手術在氣管插管全麻、中低溫(28℃ ~25℃)及CPB下施行。主動脈瓣置換(AVR)4例,二尖瓣置換(MVR)33例,主動脈瓣及二尖瓣雙瓣膜置換(DVR)13例;瓣膜置換同時行三尖瓣Devega成形13例。置入人工瓣膜均為機械瓣,其中單葉瓣31個(Medtonic瓣12個,國產C-L短軸瓣19個),雙葉ATS瓣32個。DVR病例均選用膜肺并作超濾。體外循環(huán)時間65~210 min,平均(98.4±25)min,升主動脈阻短時間44~134 min,平均(79±12)min。術后發(fā)生精神障礙的5例中4例升主動脈阻斷>120 min,另1例為97 min。
1.3 精神障礙的治療及護理原則
1.3.1 特別護理 在ICU或轉入普通病房,均由專職護士護理,由患者家屬陪伴,對患者進行宣教及管理。
1.3.2 藥物治療 針對精神障礙患者的不同特點,適當應用的藥物有:氯丙嗪,舒樂安定,10%水合氯醛,氟哌醇。
1.3.3 盡早離開ICU的環(huán)境 當患者呼吸循環(huán)情況穩(wěn)定后,轉入由家屬陪護的病房。嚴密監(jiān)管患者,預防患者無意識的自傷自殘。
1.3.4 加強術后心肺功能的支持治療 維持患者血液生化的酸堿平衡,及時糾正水電解質紊亂。
本組50例,術后早期死亡2例(4%),均為DVR并有左房血栓,術前心功能Ⅳ級患者,1例術后72 h因嚴重低心排死亡,另1例術后24 h死于頑固性心律失常;術后發(fā)生精神障礙5例(10%),其中1例術前有精神障礙病史,于術后第3天發(fā)生精神障礙4例,于術后第4天發(fā)生1例。其中2例于發(fā)病后第7天恢復認知能力并能配合治療,發(fā)病后第10天恢復2例,發(fā)病后第15天恢復1例。出院后隨訪1~4年,5例均無復發(fā)。
3.1 術后發(fā)生精神障礙的確定 文獻報告[1],思維過程和行為方式表現(xiàn)異常,就可認定為精神障礙。本組5例于術后48 h后出現(xiàn)不同程度的思維及行為異常,我們根據其臨床表現(xiàn),將其分為二類:①抑郁型:反應遲鈍,情感淡漠,無認知能力;②狂躁型:精神極度緊張,狂躁不安,無認知能力。
3.2 體外循環(huán)手術過程 雖然心臟手術中全身降溫至中低溫(28℃ ~25℃),各器官組織處于低耗氧狀態(tài),但是CPB只能達到接近生理的血流灌注水平,達不到正常生理的灌注。當CPB超過一定時限,如升主動脈阻斷>100 min,全身器官組織(尤其是腦組織)就會發(fā)生一定程度的缺血缺氧性損傷。本組5例術后精神障礙患者,升主動脈阻斷時間4例>120 min,另1 例為104 min。文獻報告[2],CPB 時間越長,缺血缺氧性腦損傷越重,術后發(fā)生精神障礙的機率就越大。
3.3 精神心理與年齡因素 心臟瓣膜替換手術患者,在我國大多數(shù)是風濕性心臟瓣膜病,而風濕性心臟瓣膜病的病程長,患者長期受疾病的折磨,早已形成精神壓力;患者的年齡多數(shù)較大,在這個年齡段的患者家庭成員中,“上有老、下有小”,患者術前的精神負擔重,對手術的效果及醫(yī)療費用顧慮較多,是術后誘發(fā)精神障礙的重要因素。
3.4 環(huán)境因素 患者從進手術室到出手術室再入ICU病房﹙患者俗稱是陰陽界﹚,這些陌生環(huán)境對患者的精神刺激,也是誘發(fā)術后精神障礙的因素。有專家認為[2],ICU的環(huán)境、各種儀器設備產生的噪音和緊張氣氛,是誘發(fā)精神障礙不能忽視的因素。
4.1 精神干預治療 三者結合(專業(yè)醫(yī)生,護士及患者的親人)進行心理上的調節(jié),對患者進行鼓勵與支持;醫(yī)生、護士授意患者親人誘導患者配合治療,爭取早日治愈回家;多方面滿足患者的需求,使患者處于和靄、溫馨的醫(yī)療、護理環(huán)境中。
4.2 藥物治療 根據精神障礙的類型,進行適度的藥物治療。如充分保證患者的夜間睡眠,狂躁型患者的預防性用藥,抑郁型患者聽音樂歌曲等。有專家采用高壓氧對抑郁型患者治療,促使受損傷腦組織細胞的康復,取得良好效果。
4.3 強調專人護理 精神障礙患者無認知能力,必須保證各種輸液通路、引流管道和監(jiān)測連接的正常,而且要時刻防止患者不自主的動作或自傷自殘行為。
[1]啜俊波,蔣樹林.心臟手術后精神障礙的臨床研究進展.中華胸心血管外科雜志,2006,22(5):354-356.
[2]劉勝中,叢偉,甘崇志,等.體外循環(huán)心內直視手術后并發(fā)精神障礙的臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(1):71-72.