不斷完善醫(yī)保定崗醫(yī)師管理辦法

不斷完善醫(yī)保定崗醫(yī)師管理辦法

的醫(yī)保職責(zé)和社會(huì)服務(wù)意識(shí)強(qiáng)化了，其醫(yī)療行為逐步向管理規(guī)范化轉(zhuǎn)變。通過(guò)建立定崗醫(yī)師考核、獎(jiǎng)懲制度，做到日常工作有規(guī)范，違規(guī)處理有依據(jù)，提高了醫(yī)師嚴(yán)格按照政策制度辦事的自覺(jué)性，醫(yī)師與患者交流主動(dòng)了，服務(wù)態(tài)度大有改善，醫(yī)、患關(guān)系日趨和諧融洽。

2.從源頭上控制了醫(yī)保基金的不合理支出，有效降低了參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。實(shí)施定崗醫(yī)師制度后，醫(yī)生自律意識(shí)明顯增強(qiáng)，不僅考慮治療效果，而且還考慮費(fèi)用支出，濫檢查、濫用藥、大處方等現(xiàn)象明顯降低，從源頭上堵住了漏洞。

3.變事后審查為主動(dòng)防范，緩解了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理壓力。實(shí)施定崗醫(yī)師制度后，將醫(yī)保管理關(guān)口前移，由原來(lái)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，前移到對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為的監(jiān)管，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事后審核監(jiān)督工作量大大減少，對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督由被動(dòng)變主動(dòng)，減輕了管理成本，起到事半功倍的效果。

4.拓寬了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理范圍，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平的提高。實(shí)施定崗醫(yī)師管理，使原來(lái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，直接擴(kuò)大到對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)管，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)院的內(nèi)部規(guī)范管理，從檢查、用藥、收費(fèi)、醫(yī)療質(zhì)量等方面著手，不斷完善醫(yī)保管理規(guī)章制度，大大提高了醫(yī)保管理的針對(duì)性和有效性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦和相關(guān)職能科室密切配合，按照醫(yī)保規(guī)定，建立醫(yī)院內(nèi)部考核辦法，定期自查自糾，形成了良性互動(dòng)的局面，促進(jìn)了醫(yī)院整體管理服務(wù)水平的提高。

（山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌處）

目前，濟(jì)南市全市部屬、省屬和市屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市屬、區(qū)屬二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)全部建立定崗醫(yī)師管理制度，80%以上的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生組織和定點(diǎn)門(mén)診所（室），也已建立定崗醫(yī)師管理制度。

一、主要做法

一是加強(qiáng)培訓(xùn)考核工作。由于醫(yī)院等級(jí)、大小和醫(yī)師人數(shù)的不同，分布地域廣泛，工作性質(zhì)等因素，對(duì)定崗醫(yī)師的培訓(xùn)考核采取了兩種形式：一種是參加培訓(xùn)人員較少的單位，到市醫(yī)保辦參加培訓(xùn)，統(tǒng)一考試；一種是定崗醫(yī)師較多的單位，派代表參加市醫(yī)保辦統(tǒng)一的培訓(xùn)后，回單位對(duì)其余人員進(jìn)行培訓(xùn)，然后由市醫(yī)保辦組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，在網(wǎng)上公布考試結(jié)果。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦具體負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)、考核及日常監(jiān)管工作。

二是簽訂責(zé)任書(shū)。責(zé)任書(shū)的主要內(nèi)容是：定崗醫(yī)師須熟練掌握醫(yī)保政策，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議；核對(duì)相關(guān)資料，防止冒名就醫(yī)、住院；熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”規(guī)定；病歷、醫(yī)囑規(guī)范，記錄詳盡；因病施治，服務(wù)到位；嚴(yán)格執(zhí)行目錄外用藥、檢查、治療告知簽字等制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還制定了相應(yīng)的管理辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分辦法，定期對(duì)定崗醫(yī)師進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與年度考核、工資待遇及職務(wù)職稱的晉升掛鉤。

三是充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)管理的作用。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本單位的定崗醫(yī)師上報(bào)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其審批通過(guò)后錄入系統(tǒng)。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)下載本單位的定崗醫(yī)師信息后，才可以錄入其所開(kāi)的處方，非定崗醫(yī)師所開(kāi)的處方不允許錄入。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還可以通過(guò)電子病歷等相關(guān)措施對(duì)定崗醫(yī)師進(jìn)行審核，方便記錄定崗醫(yī)師的違規(guī)行為。醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還具有暫停、取消定崗醫(yī)師資格的功能，被取消或暫停的定崗醫(yī)師不能再開(kāi)醫(yī)保病人的處方，所發(fā)生費(fèi)用醫(yī)保電子結(jié)算系統(tǒng)不予受理，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療保險(xiǎn)專家組對(duì)各醫(yī)院的定崗醫(yī)師行使職責(zé)情況進(jìn)行即時(shí)的網(wǎng)上審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)并進(jìn)行監(jiān)督檢查。

四是建立定崗醫(yī)師退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，完整記錄責(zé)任醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的職責(zé)情況。對(duì)醫(yī)保工作成績(jī)突出、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、年終考評(píng)優(yōu)秀的，將作為職務(wù)職稱晉升、聘任的重要依據(jù)。對(duì)初次被投訴的定崗醫(yī)師給予警告，兩次以上的暫停兩個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格，限期整改；經(jīng)整改后仍有投訴的，取消半年的資格；情節(jié)較為嚴(yán)重、整改無(wú)效者，取消一年的資格；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回經(jīng)濟(jì)損失，并按照有關(guān)規(guī)定予以處理。

二、主要成效

一是管理更加規(guī)范。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定崗醫(yī)師管理后，大處方高費(fèi)用的現(xiàn)象得到了有效遏制，特別是社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效果更加明顯，通過(guò)對(duì)定崗醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，病歷統(tǒng)一管理、粘貼照片、病種登記、病歷書(shū)寫(xiě)等方面都有明顯改進(jìn)。藥品用量、范圍有了專門(mén)的審核人員，超量、超范圍用藥現(xiàn)象得到了有效控制，不合理檢查、不合理用藥的現(xiàn)象明顯減少。

二是提高了定崗醫(yī)師醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)水平。通過(guò)建立定崗醫(yī)師檔案，將相關(guān)考試、考核、檢查記錄備案，提高了醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)和操作流程。醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的多了，與醫(yī)保管理部門(mén)溝通的也多了。

三是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高，服務(wù)態(tài)度明顯改善。實(shí)施定崗醫(yī)師制度以來(lái)，濟(jì)南市參保職工住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率降低了2～3個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，醫(yī)保醫(yī)師上崗掛牌服務(wù)，置于患者、家屬、單位和社會(huì)的直接監(jiān)督之下，醫(yī)療服務(wù)投訴率大大下降，群眾滿意率達(dá)95%以上;冒名、掛床和分解住院現(xiàn)象也得到了有效控制。

（濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室）

濟(jì)寧