柳州市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)“三同步”

柳州市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)“三同步”

廣西柳州市圍繞提高服務(wù)水平、促進(jìn)管理規(guī)范化目標(biāo)，采取“三同步”辦法，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣泛、服務(wù)功能強(qiáng)大、管理手段規(guī)范、操作方法簡(jiǎn)便的信息管理系統(tǒng)平臺(tái)。目前，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，125萬參保人員全部實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)城鄉(xiāng)“一卡通”。

一、系統(tǒng)建設(shè)與政策制定同步

柳州市在系統(tǒng)建設(shè)過程中做到了系統(tǒng)設(shè)計(jì)以實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)為使命、政策制定照顧系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)形式，系統(tǒng)功能與現(xiàn)有技術(shù)能力、資金實(shí)力等相適應(yīng)。比如，在設(shè)計(jì)住院附加險(xiǎn)時(shí)，要做到在“兩定”單位自動(dòng)啟動(dòng)賠付、刷卡結(jié)算，使參保人員免受來回跑腿之苦，就必須考慮系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)途徑。如果附加險(xiǎn)單獨(dú)運(yùn)行，可能方便了參保人員的參保繳費(fèi)，但系統(tǒng)管理平臺(tái)卻無法實(shí)現(xiàn)一次繳費(fèi)、自動(dòng)啟動(dòng)賠付、劃卡結(jié)算，將給參保人員帶來更大的不便。權(quán)衡利弊后，最終政策選擇了利于系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的把附加險(xiǎn)捆綁在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上的設(shè)計(jì)形式。

二、強(qiáng)化服務(wù)與規(guī)范管理同步

（一）強(qiáng)調(diào)以服務(wù)為中心

繳費(fèi)在銀行。通過建立內(nèi)部局域網(wǎng)絡(luò)，開發(fā)相關(guān)業(yè)務(wù)功能模塊，形成了市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市縣近400家“兩定”機(jī)構(gòu)、300個(gè)勞動(dòng)保障務(wù)站、300多家國有商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)之間互聯(lián)功能，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)等日常業(yè)務(wù)延伸到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)站、銀行網(wǎng)點(diǎn)，參保單位、參保人員在家門口就能辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。

刷卡在定點(diǎn)。通過向參保人發(fā)放社保IC卡（首次免費(fèi)）實(shí)現(xiàn)終端現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。在“兩定”單位結(jié)算時(shí)，不僅完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付，同時(shí)完成各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的即時(shí)支付，并記錄當(dāng)前各險(xiǎn)種支付金額和累計(jì)支付額。結(jié)算完成后，自動(dòng)將個(gè)人賬戶余額、儲(chǔ)蓄賬戶余額、門診起付線累計(jì)、統(tǒng)籌累計(jì)、附加保險(xiǎn)起付累計(jì)、附加保險(xiǎn)累計(jì)支付值等顯示出來。

審批在網(wǎng)上。對(duì)于參保人員使用特殊檢治、藥品，以及門診慢性病的確認(rèn)等，按政策規(guī)定需要審批的，系統(tǒng)設(shè)置了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審批功能，參保人員不需在醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來回跑就可辦好相關(guān)審批手續(xù)。

（二）注重規(guī)范管理

征繳管理規(guī)范。由于系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了銀行繳費(fèi)功能，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員不接觸現(xiàn)金就可完成相關(guān)參保業(yè)務(wù)。職工醫(yī)保（含相關(guān)附加險(xiǎn)種）參保單位可采取銀行轉(zhuǎn)賬或銀行托收方式繳費(fèi)；靈活就業(yè)人員（含相關(guān)附加險(xiǎn)種）每年度在銀行一次性繳費(fèi)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通參保人員每年一次性在銀行或社區(qū)（利用POS機(jī)）繳費(fèi)，學(xué)校以整體方式到銀行繳費(fèi)。

消費(fèi)監(jiān)督及時(shí)。由于系統(tǒng)設(shè)計(jì)采取了直聯(lián)模式，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員隨時(shí)都可以在電腦上看到任何一筆基金的征繳情況、任何一家“兩定”單位每一筆費(fèi)用的使用情況。實(shí)現(xiàn)了對(duì)基金征繳、消費(fèi)的即時(shí)監(jiān)控。

三、立足當(dāng)前與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展同步

（一）努力解決當(dāng)前的主要矛盾

柳州市委、市政府高度重視社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，本著解決當(dāng)前問題，穩(wěn)步推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)的思路，先后投資3000多萬元、2000多萬元開發(fā)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。兩次集中的投入，解決了柳州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的主要矛盾。

（二）著眼系統(tǒng)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展

柳州市于2009年9月正式啟動(dòng)“金保工程”建設(shè)，2010年7月1日正式上線使用，在建設(shè)過程中做到了立足當(dāng)前與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展同步。一期工程在滿足原有系統(tǒng)基本功能的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌、原有系統(tǒng)社保IC卡及其硬件的兼容、原有網(wǎng)絡(luò)的沿用，節(jié)約了資源，保證了新老系統(tǒng)的平穩(wěn)過渡。在此基礎(chǔ)上，還進(jìn)行了二期規(guī)劃，預(yù)留了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合的空間。屆時(shí)，系統(tǒng)管理平臺(tái)將實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保險(xiǎn)、新農(nóng)合“三統(tǒng)一”（市縣基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一，參保人員信息數(shù)據(jù)統(tǒng)一），參保單位、參保人員可享受到在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行參保登記、繳費(fèi)、查詢等更加便利的服務(wù)。

（柳州市人力資源和社會(huì)保障局）