建設(shè)三大系統(tǒng) 實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

文/陳德賢

建設(shè)三大系統(tǒng) 實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

文/陳德賢

鄭州市自2001年醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，突出抓好醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)、社會(huì)保障卡系統(tǒng)建設(shè)和業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)建設(shè)，簡(jiǎn)化辦事程序，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

一、以“功能完善、結(jié)構(gòu)科學(xué)”為目標(biāo)，抓好醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)始于2000年12月，首期投資為1400萬(wàn)元，采用C/S兩層架構(gòu)。隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展，原有系統(tǒng)已不能滿足業(yè)務(wù)需要，2007年鄭州市投資3000萬(wàn)元，對(duì)原信息系統(tǒng)進(jìn)行全面更新。整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)按照人力資源和社會(huì)保障部的規(guī)范要求，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)以原勞動(dòng)保障部核心平臺(tái)二版為規(guī)范，采用C/S/S三層架構(gòu)，信息系統(tǒng)建設(shè)遵循穩(wěn)定性、高效性、易維護(hù)性、易修改擴(kuò)充性、易操作性等原則，有效解決了鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及面廣、操作難度高、信息量大、存儲(chǔ)周期長(zhǎng)、安全可靠性要求高等五大難題，基本滿足了業(yè)務(wù)增長(zhǎng)和政策變更需求。

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)配置情況是：數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器和應(yīng)用服務(wù)器分別采用兩臺(tái)HP RX8640小型機(jī)雙機(jī)并行，保證了系統(tǒng)的穩(wěn)定性。主存儲(chǔ)和同城異地備份系統(tǒng)采用比較先進(jìn)的HP eva8100磁盤陣列，備份系統(tǒng)由陣列備份、磁帶備份、同城異地陣列備份、非同城異地陣列備份四個(gè)系統(tǒng)構(gòu)成，保證了系統(tǒng)的安全性。各系統(tǒng)之間均配置高端防火墻、入侵檢測(cè)、安全隔離網(wǎng)閘等安全系統(tǒng)。銀行互聯(lián)、信息查詢、決策分析等擴(kuò)張延伸服務(wù)采用22臺(tái)HP BLADE685刀片服務(wù)器多機(jī)并行。兩臺(tái)F5數(shù)據(jù)交換機(jī)雙機(jī)并行，統(tǒng)一調(diào)配所有應(yīng)用服務(wù)器的負(fù)載均衡。主數(shù)據(jù)庫(kù)采用ORACLE 10G ROC系統(tǒng)，雙機(jī)并行。應(yīng)用層采用Weblogic中間件多機(jī)并行。

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件共開發(fā)10多項(xiàng)業(yè)務(wù)、200多個(gè)模塊，具有參保登記、基金征繳、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)藥審核、社?？ü芾怼①M(fèi)用結(jié)算、決策分析等功能。該軟件系統(tǒng)利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和通信技術(shù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、銀行、財(cái)政等部門的連接。對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分散處理、集中管理，使職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、在校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)等各項(xiàng)業(yè)務(wù)能夠高效順利開展。

鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)主要特點(diǎn)：一是同人同城同庫(kù)、業(yè)務(wù)互轉(zhuǎn)接續(xù)。7個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、5大項(xiàng)業(yè)務(wù)、10類人員實(shí)現(xiàn)同一系統(tǒng)、統(tǒng)一管理，各項(xiàng)業(yè)務(wù)之間可以相互轉(zhuǎn)換、自由接續(xù)。二是運(yùn)算分散、數(shù)據(jù)集中。1個(gè)市中心、6個(gè)區(qū)中心、3家銀行、171家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、580家定點(diǎn)零售藥店、800多家勞動(dòng)保障工作站及街道辦事處通過(guò)VPN光纖、Cable Modem專線、撥號(hào)入網(wǎng)、借用勞動(dòng)保障網(wǎng)等多種聯(lián)網(wǎng)方式，達(dá)到網(wǎng)點(diǎn)之間的信息互聯(lián)互通，在運(yùn)算分散的情況下，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的集中。三是接口模式完善。采用動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)軟件接口，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)、銀行繳費(fèi)系統(tǒng)、卡商制卡系統(tǒng)等系統(tǒng)跨平臺(tái)、跨系統(tǒng)互聯(lián)互通。

二、以“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、信息安全”為目標(biāo)，抓好社會(huì)保障卡系統(tǒng)建設(shè)

鄭州市社會(huì)保障卡于2004年10月開始發(fā)放，截至2010年8月發(fā)卡總量為153萬(wàn)張。目前社會(huì)保障卡主要用于醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)方面，面向全市參保職工、靈活就業(yè)人員、參保居民和大中專院校學(xué)生發(fā)放。在社會(huì)保障卡系統(tǒng)建設(shè)方面，重點(diǎn)抓好以下四個(gè)方面的工作：一是社會(huì)保障卡規(guī)范建設(shè)。社會(huì)保障卡設(shè)計(jì)符合統(tǒng)一規(guī)范要求，卡結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等信息，超前設(shè)計(jì)，適當(dāng)擴(kuò)展，為實(shí)現(xiàn)“一卡通”和全省乃至全國(guó)聯(lián)網(wǎng)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二是社會(huì)保障卡安全機(jī)制。鄭州市高度重視社會(huì)保障卡信息安全，實(shí)行三級(jí)密鑰分散，同時(shí)狠抓安全制度建設(shè)，從信息采集，信息校驗(yàn)、社?？ㄖ谱?、驗(yàn)收抽檢、入庫(kù)發(fā)放到應(yīng)用管理，形成一套行之有效的監(jiān)管制度。三是社會(huì)保障卡制作體系。為滿足持卡人掛失補(bǔ)卡需要，購(gòu)置了多臺(tái)小型化制卡設(shè)備，并研發(fā)了鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心制卡系統(tǒng)和身份證信息采集系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)老弱病殘等特殊人群提供現(xiàn)場(chǎng)制卡，解決了持卡人員急需用卡的要求。在大規(guī)模批量制卡工作上，選定三家制卡廠商，并要求制卡商各自具備獨(dú)立制卡能力，促使制卡工作形成分散、高效、競(jìng)爭(zhēng)的格局，創(chuàng)建了一套科學(xué)高效的制卡工作體系。四是社會(huì)保障卡應(yīng)用系統(tǒng)。在社?？☉?yīng)用系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)中心、網(wǎng)絡(luò)和終端無(wú)疑是最重要的。鄭州市加大投入力度，建立了高效安全的數(shù)據(jù)處理平臺(tái)；與廣電網(wǎng)絡(luò)合作，解決網(wǎng)絡(luò)覆蓋問(wèn)題，形成強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理能力和廣泛覆蓋的優(yōu)勢(shì)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)；幫助“兩定”和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到終端應(yīng)用要求。

社會(huì)保障卡作為一個(gè)便民工具，在余額查詢、掛失補(bǔ)辦、密碼修改、密碼重置等方面，在設(shè)計(jì)時(shí)就充分考慮了方便快捷性。在查詢方面，參保人員可通過(guò)電話、現(xiàn)場(chǎng)和自助查詢機(jī)等多種方式查詢就醫(yī)購(gòu)藥消費(fèi)明細(xì)及賬戶余額；在掛失補(bǔ)辦方面，參保人員可通過(guò)電話或到辦事大廳掛失，即刻凍結(jié)社會(huì)保障卡，確保個(gè)人賬戶資金安全；將社會(huì)保障卡部分應(yīng)用業(yè)務(wù)前置，如在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店提供社?？艽a修改業(yè)務(wù)，使用戶能夠方便地進(jìn)行密碼修改，隨時(shí)掌握個(gè)人賬戶變動(dòng)情況。

三、以“方便群眾、即時(shí)結(jié)算”為目標(biāo)，抓好業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)建設(shè)

鄭州市以信息系統(tǒng)為支撐，以社會(huì)保障卡為載體，簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥，在以下五個(gè)方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

（一）門診費(fèi)用和藥店購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，持社會(huì)保障卡在“兩定”單位終端消費(fèi)，消費(fèi)金額直接從個(gè)人賬戶實(shí)時(shí)沖減，不足部分由個(gè)人用現(xiàn)金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與“兩定”單位結(jié)算。鄭州市高度重視醫(yī)院門診消費(fèi)時(shí)刷卡數(shù)量的峰值，在信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)中給予充分考慮，盡力縮短刷卡等待時(shí)間。

（二）本地定點(diǎn)住院費(fèi)用結(jié)算。

參保人因病情需要住院的，經(jīng)主治醫(yī)生診斷符合住院條件，即可持社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)，無(wú)需到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。參保人員出院時(shí)只需結(jié)清個(gè)人應(yīng)付部分。應(yīng)由統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付的部分，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與醫(yī)院結(jié)算，病人無(wú)需“跑腿”，在醫(yī)院一站即可辦完所有手續(xù)。

（三）門診規(guī)定病種費(fèi)用結(jié)算。鄭州市目前共有22種門診規(guī)定病種，參保病人經(jīng)審批獲得門診規(guī)定病種資格后，可按月享受門診規(guī)定病種待遇，在本人選擇的醫(yī)院內(nèi)就診，消費(fèi)的費(fèi)用按照比例分別由個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)，醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷部分統(tǒng)一記賬，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與醫(yī)院結(jié)算。

（四）異地定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算。

為方便群眾就醫(yī)，鄭州市把外地一些就診率較高的醫(yī)院，也納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之聯(lián)網(wǎng)，參保人員因病情需要可直接到這些異地定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，醫(yī)療費(fèi)用在異地定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，結(jié)算辦法與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。

（五）異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。為深入貫徹落實(shí)中央醫(yī)改精神，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，今年鄭州市選擇退休人員異地安置比較集中的城市，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算方式。具體做法是：配置硬件設(shè)備，開發(fā)異地就醫(yī)結(jié)算軟件；通過(guò)撥號(hào)上網(wǎng)的方式與就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)；起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高限額執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)，三個(gè)目錄執(zhí)行就醫(yī)地政策；委托就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用在就醫(yī)地盡快結(jié)算。

“推行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、實(shí)現(xiàn)就醫(yī)一卡通”是解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的終極目標(biāo)和理想模式。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，還有很長(zhǎng)的路要走。如建立國(guó)家、省兩級(jí)信息平臺(tái)，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的資金投入，攻克全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)難題，規(guī)范社會(huì)保障卡系統(tǒng)建設(shè)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。我們期待這一目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。

（作者單位：鄭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心）