手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 47例臨床分析

趙玉岐,楊海萍,高 美

手足口病本為常見病,但近年出現(xiàn)暴發(fā)流行,2008-05-02被我國(guó)納入丙類傳染病后,該病的診治已引起廣大醫(yī)師的重視。重癥手足口病尤其是并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者,常伴隨較高的病死率[1],所以重癥手足口病的早期識(shí)別、早期治療尤為重要?，F(xiàn)就我科 2008年 5月—2008年 11月收治的手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的 47例患兒的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 47例患兒均符合 2008年衛(wèi)生部頒發(fā)的 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南 (試行)》重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)年齡 ＜3歲;(2)持續(xù)高熱不退;(3)末梢循環(huán)不良;(4)呼吸、心率明顯增快;(5)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力;(6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高;(7)高血糖;(8)高血壓或低血壓。參考上述標(biāo)準(zhǔn),制定了本研究關(guān)于手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床診斷依據(jù):(1)有典型的皮疹、黏膜疹或有流行病學(xué)史;(2)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱,發(fā)呆 (精神萎靡),發(fā)抖 (頻發(fā)的瞬間的肢體抖動(dòng)),高血壓,嘔吐、抽搐或昏迷等;(3)腦脊液異常或視頻腦電圖異常。

1.2 臨床資料 本組 47例患兒中,男34例,女 13例,男女比為 2.6∶1,年齡10個(gè)月 ～3歲。47例均有發(fā)熱、發(fā)呆、發(fā)抖及高血壓;嘔吐 33例 (70.2%);典型皮疹 33例 (70.2%);肢體無(wú)力 31例 (65%);抽搐 10例 (21.3%);可疑皮疹 9例 (19.1%);肺出血或肺水腫 7例 (14.9%);無(wú)皮疹 5例 (10.6%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 26例,升高 21例 〔44.7%,(10.1～20.6) ×109/L,平均 14.0×109/L〕,肌酸激酶 (CK)升高 9例 (267～702 U/L,平均 414 U/L),肌酸激酶同工酶 (CKMB)升高 18例 (26～75 U/L,平均 47 U/L),血糖升高 14例 〔29.8%,(6.4～18.6)mmol/L,平均 8.7 mmol/L〕。腦脊液檢查 40例,異常 30例 (75%),白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 (12～98)×109/L,以單核細(xì)胞為主者 27例,以多核細(xì)胞為主者 3例;蛋白正?；蜉p度增多,糖和氯化物正常。3例完成了血清特異性腸道病毒 71型抗體檢測(cè),均為陽(yáng)性。

35例行心電圖檢查,其中 12例為竇性心動(dòng)過(guò)速,均無(wú)其他明顯異常。22例行視頻腦電圖檢查,11例表現(xiàn)為彌漫性慢波,1例出現(xiàn)棘慢波。7例肺出血或肺水腫患兒胸部 X線檢查表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的片狀、大片狀陰影,其余患兒基本正常。行顱腦核磁共振檢查 3例,其中腦干異常信號(hào) 1例。

1.4 治療方法 給予利巴韋林和干擾素抗病毒治療,靜脈注射丙種免疫球蛋白,總量 2 g/kg,分 1～2 d給予?？刂骑B內(nèi)高壓:限制入量,給予甘露醇,0.5～2.0 g/kg,1次 /4～8 h,20～30 min靜脈注射,根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。并加用 3%的氯化鈉,2～3 ml/kg,2～3次 /d;呋塞米每次 1～2 mg/kg,1～3次/d。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,甲潑尼龍 10～20 mg·kg-1·d-1,分 2次用,連用 3～5 d。其他對(duì)癥治療:如降溫 (必要時(shí)行人工亞冬眠療法)、鎮(zhèn)靜、止驚 (選用安定、咪唑安定、魯米那鈉等)。高血壓時(shí)選用酚妥拉明,首劑 0.5～1.0 mg/kg靜脈注射,繼而 5～15μg·kg-1·min-1靜脈滴注維持,必要時(shí)加用硝普鈉靜脈滴注以降血壓;心率快時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)靜脈滴注。

2 結(jié)果

本組痊愈 40例,遺留左上肢無(wú)力及雙眼內(nèi)斜視各 1例,5例死于心跳停搏。

3 討論

衛(wèi)生部頒發(fā)的 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南 (試行)》重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],為廣大臨床醫(yī)師及時(shí)認(rèn)識(shí)、治療重癥患兒提供了很好的參考。但是沒(méi)有明確提出手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸道病毒 71型感染患兒的主要臨床特點(diǎn)是多合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,死亡的主要原因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫、腦干腦炎與腦疝及循環(huán)功能衰竭[3]。我院 2008年5月—2008年 11月收治手足口病近百例,符合手足口病重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)者 59例,手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者 47例。

根據(jù)臨床觀察,本研究總結(jié)出手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床診斷參考依據(jù):在手足口病流行季節(jié), ＜3歲的患兒,有皮疹或無(wú)皮疹,當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)呆、發(fā)抖和高血壓 “三發(fā)一高”癥狀時(shí),要高度懷疑并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,尤其是腦干腦炎。發(fā)熱一般為持續(xù)高熱;發(fā)呆主要表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡,同時(shí)兩眼發(fā)直,眼窩下陷。眼窩下陷考慮與動(dòng)眼神經(jīng)受損,使支配眼球的肌肉張力降低有關(guān)。發(fā)抖表現(xiàn)為易驚、驚跳、肢體瞬間的抖動(dòng),睡眠或清醒時(shí)均可發(fā)生,但以半睡半醒時(shí)發(fā)作較多?？紤]發(fā)抖、高血壓是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害致交感神經(jīng)興奮引起的。據(jù)本研究觀察,當(dāng)出現(xiàn) “三發(fā)一高”癥狀時(shí),部分患兒很快進(jìn)入昏迷或出現(xiàn)肺水腫、肺出血。所以,當(dāng)患兒具備 “三發(fā)一高”癥狀表現(xiàn)時(shí),要積極做好氣管插管、機(jī)械通氣準(zhǔn)備,一旦出現(xiàn)呼吸淺促、面色發(fā)紺、血氧飽和度下降,說(shuō)明已經(jīng)發(fā)生肺水腫或肺出血,此時(shí)肺部聽診可能已出現(xiàn)濕啰音,但也可能尚未出現(xiàn)濕啰音,應(yīng)立即氣管插管,氣管插管內(nèi)多可見到泡沫痰或血性泡沫痰涌出。本研究中多數(shù)重癥患者的皮疹很少,有的僅在指趾間或手足掌找到 1～2個(gè)皮疹,有的甚至沒(méi)有典型皮疹。死亡的 5例患者最后均死于心跳停搏;臨床觀察,5例患兒無(wú)心臟擴(kuò)大,心電圖僅為竇性心動(dòng)過(guò)速,并無(wú)其他心律失常,心肌酶譜無(wú)明顯升高,但 5例均有高血壓,所以,臨床上可以排除心臟原發(fā)病變,考慮心臟停搏是腦干病變引起的,復(fù)蘇非常困難[4]。

衛(wèi)生部頒發(fā)的重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]中有高血糖和外周血白細(xì)胞明顯升高兩項(xiàng),本組 47例患兒白細(xì)胞升高者僅 21例,占 44.7%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 (10.1～20.6)×109/L,平均 14.0×109/L;血糖升高者 14例,占 29.8%,血糖為 6.4～8.6 mmol/L,平均 8.7 mmol/L。這樣的升高比例與升高幅度往往會(huì)被臨床醫(yī)師所忽視,這一點(diǎn)在今后制定診斷參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)予考慮。

手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)損害尤其是腦干腦炎時(shí),主要表現(xiàn)為 “三發(fā)一高”癥狀,另外還有嘔吐和抽搐;在囟門未閉的患兒,囟門張力大多不高,這可能與損傷部位局限在腦干有關(guān)[5]。所以在判斷有無(wú)顱高壓時(shí),不宜參考囟門張力,而應(yīng)主要依靠意識(shí)障礙、高血壓、嘔吐等,同理,觀察降顱壓藥物的療效時(shí)也是如此。降顱壓的藥物有:20%甘露醇,3%的高滲鹽水和呋塞米等。一般應(yīng)先給呋塞米,20～30 min后再給予甘露醇或高滲鹽水,以防循環(huán)血量突然增加,誘發(fā)或加重肺水腫、肺出血。在限制液體入量時(shí)若應(yīng)用甘露醇劑量過(guò)大,有導(dǎo)致腎損害或腎衰竭的可能,本組 47例中 2例出現(xiàn)甘露醇性腎損害。本研究觀察應(yīng)用 3%的高滲鹽水降顱壓是安全有效的,沒(méi)有發(fā)生高鈉血癥。

關(guān)于肺水腫、肺出血的治療,因肺水腫、肺出血發(fā)生的機(jī)制是神經(jīng)源性的[6-7],主要原因是腦干損害造成的,所以積極減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓是防治肺水腫、肺出血主要措施之一。單純針對(duì)肺水腫、肺出血的治療則相對(duì)簡(jiǎn)單有效,主要就是應(yīng)用機(jī)械通氣,給予較大的呼氣末正壓 (PEEP),一般設(shè)置為 6～20 cm H2O,可迅速控制肺水腫、肺出血,糾正低氧血癥。積極降低血壓、適當(dāng)控制液體入量對(duì)防治肺水腫、肺出血也有很大益處。

高血壓是因腦干損傷交感神經(jīng)興奮所致[4],選用酚妥拉明是合理的,給予酚妥拉明治療迅速有效,酚妥拉明的副作用是鼻塞,可用麻黃堿滴鼻液或稀釋的腎上腺素滴鼻來(lái)緩解。這里需要提醒的是醫(yī)師應(yīng)親自去測(cè)血壓,或醫(yī)護(hù)一起測(cè)量,袖帶要合適。

經(jīng)過(guò)臨床觀察,認(rèn)為采取積極降顱壓,降血壓的措施,可阻止或減輕肺水腫、肺出血,挽救了一些危重患兒,同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用,減輕了醫(yī)護(hù)人員的壓力。

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