《2009 NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》解讀

2009年 2月,NCCN公布了 《2009宮頸癌臨床實(shí)踐指南》,2009版指南對 2008版指南做了一些修訂,現(xiàn)將 2009版指南的主要更新及主要內(nèi)容做一簡要介紹。

《2009宮頸癌臨床實(shí)踐指南》主要更新內(nèi)容

1 對ⅠB1期和ⅡA期 (≤4 cm)宮頸癌的治療,2008指南推薦行 “根治性子宮切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 +主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣”,2009指南更改為 “根治性子宮切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣”,也就是把常規(guī)進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣改為有選擇性的進(jìn)行。

2 在ⅠB1期和ⅡA期 (≤4 cm)宮頸癌的首次治療中,對要求保留生育功能者,2008指南限定在 “病灶≤2 cm,ⅠB1期”行 “根治性宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 +主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣”,2009指南把適應(yīng)證擴(kuò)大到全部 “ⅠB1期”,行“根治性宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣”。

3 在單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌時(shí),2008指南推薦 “宮旁全切 +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣”,2009指南改為 “廣泛宮旁切除 +陰道上段切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣”。

4 對局部復(fù)發(fā)者,若是在 “先前無放療或先前外照部位復(fù)發(fā)”時(shí),2009指南改成 “對可切除的病灶,建議行手術(shù)切除”,之后再行 “腫瘤靶向放療 +鉑類為基礎(chǔ)的化療 ±近距離放療”。

5 將 “遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ” 分為 “多部位或無法切除 ” 和 “可切除”。對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中可切除的病灶,建議切除病灶 ±術(shù)中放療或放療 +同期放療或化療,之后隨訪觀察。

6 在 “復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌的化療方案”中加入 “強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)”。在可能的一線單藥化療中,增加了吉西他濱。在二線化療中,增加了貝伐單抗、脂質(zhì)體阿霉素、培美曲塞 (力比泰)。

綜上所述,2009指南主要有 3點(diǎn)更新:(1)也是最大的更新,是把保留生育功能的指征從原來的腫瘤病灶≤2 cm擴(kuò)大到所有的ⅠB1期。適應(yīng)證的改變勢必改變手術(shù)范圍和手術(shù)方式。比如,按照原來的手術(shù)習(xí)慣,根治性宮頸切除術(shù)宮旁的切除范圍是切除 1/2主韌帶和 1/2的宮骶韌帶,如果腫瘤病灶接近 4 cm,顯然,這個(gè)切除范圍是不夠的,必須貼近骨盆壁切除主韌帶和宮骶韌帶,才能減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。如果要切除這么大的范圍,經(jīng)陰道手術(shù)是比較困難的,經(jīng)腹手術(shù)則易達(dá)到這個(gè)切除范圍。(2)對ⅠB2期以前的病例不強(qiáng)調(diào)常規(guī)進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,建議選擇性地做,這樣比較符合臨床實(shí)際情況,畢竟早期宮頸癌轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)不多,常規(guī)取樣臨床意義不大,但卻增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)特別是基層醫(yī)院手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)特別是髂總淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí),再進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣比較可取。(3)對復(fù)發(fā)宮頸癌的治療比較強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除,對能切除的局部復(fù)發(fā)病灶,或者雖是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但病灶可以切除者,推薦先切除病灶,然后再進(jìn)行放化療。

《2009宮頸癌臨床實(shí)踐指南》的主要內(nèi)容

1 分期

宮頸癌的分期仍然根據(jù)臨床評估,仍然采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(the International Federation ofGynecology and Obstetrics,FIGO)的臨床分期。淋巴血管腔隙浸潤 (LVSI)不影響分期。但有些專家認(rèn)為:ⅠA1期出現(xiàn) LVSI,應(yīng)按ⅠB1治療。

2 治療

ⅠA1期的首次治療:無淋巴血管腔隙浸潤者,采用筋膜外子宮切除術(shù);有淋巴血管腔隙浸潤者,采用改良根治性子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除;有生育要求或無法手術(shù)者,可行錐切,切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。

ⅠA2期的首次治療,可選擇:(1)根治性子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣;或 (2)近距離放療 +盆腔放療 (A點(diǎn)劑量:75～80)。要求保留生育功能者,采用根治性宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。

ⅠB1和ⅡA期 (≤4 cm)的首次治療,可選擇:(1)根治性子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,或(2)盆腔放療 +近距離放療 (A點(diǎn)劑量:80～85 Gy)。要求保留生育功能者,ⅠB1期可行根治性宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。未絕經(jīng) ＜45歲的早期宮頸癌可保留卵巢。

ⅠB2期和ⅡA期 (＞4 cm)的首次治療,可選擇:(1)根治性子宮切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 +主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣;或(2)盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療 (A點(diǎn)劑量≥85 Gy);或 (3)盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療 (A點(diǎn)劑量 75～80 Gy)+輔助性子宮切除術(shù)。

以上病例若選擇了手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果決定是否需要補(bǔ)充治療,若淋巴結(jié)陰性,可選擇觀察或當(dāng)原發(fā)腫瘤大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯時(shí),補(bǔ)充盆腔放療 ±順鉑同期化療。若淋巴結(jié)陽性,術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療 +順鉑同期化療 ±經(jīng)陰道近距離放療 (陰道切緣陽性)。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者,先做正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 (Positron emission tomography,CT/PET),無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,采用主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 +順鉑同期化療 +盆腔放療 ±近距離放療;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,先在可疑處活檢,活檢陰性者采用主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 +順鉑同期化療 +盆腔放療 ±近距離放療;活檢陽性者則采用全身治療/個(gè)體化放療。

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA的處理:可選擇先進(jìn)行手術(shù)分期或先進(jìn)行影像學(xué)評估。(1)選擇手術(shù)分期者,進(jìn)行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù),若淋巴結(jié)陰性,采用盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;若淋巴結(jié)陽性,為盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者:行盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者,先進(jìn)行影像學(xué)檢查,無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,行盆腔放療 +主動(dòng)脈旁放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,先在可疑處活檢,活檢陰性者行盆腔放療 +主動(dòng)脈旁放療 +順鉑同期化療 +近距離放療,活檢陽性者行全身治療/個(gè)體化放療。(2)選擇影像學(xué)檢查者,若未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行盆腔放療 +順鉑同期化療 +近距離放療;盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者,行盆腔放療 +近距離放療 +順鉑同期化療 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療;也可進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù);當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí),行盆腔放療 +近距離放療 +順鉑同期化療,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者,行延伸野放療 +近距離放療 +順鉑同期化療。盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性者,考慮行腹膜后淋巴結(jié)切除,術(shù)后延伸野放療 +順鉑同期化療 +近距離放療,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,在可疑處活檢,然后進(jìn)行全身治療/個(gè)體化放療。

單純子宮切除術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌的處理:ⅠA1期無淋巴血管腔隙浸潤可隨訪監(jiān)測;ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥ⅠA2期者,先進(jìn)行全身評估。若切緣陰性/影像學(xué)陰性,可選擇盆腔放療 +近距離放療 ±順鉑同期化療或?qū)m旁廣泛切除 +陰道上段切除 +盆腔淋巴結(jié)切除 ±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,術(shù)后淋巴結(jié)陰性者,可觀察或當(dāng)原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯時(shí),術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療 ±陰道近距離放療。當(dāng)有盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽性時(shí),術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療 +若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性行主動(dòng)脈旁放療 +順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療 (陰道切緣陽性)。切緣陽性者,若影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性,行盆腔放療 +順鉑同期化療 ±經(jīng)陰道近距離放療 (陰道切緣陽性),主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者,加主動(dòng)脈旁放療。當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性時(shí),可切除淋巴結(jié)后行盆腔放療 +主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療 +順鉑同期化療 ±經(jīng)陰道近距離放療 (陰道切緣陽性)。

局部復(fù)發(fā)的治療:先前無放療或先前放療外部位復(fù)發(fā):建議先對可切除的病灶行手術(shù)切除,再行腫瘤靶向放療 +鉑化療±近距離放療,再復(fù)發(fā)者行化療 +支持治療和實(shí)驗(yàn)性治療;先前放療后中心性復(fù)發(fā),行盆腔臟器去除術(shù) ±術(shù)中放療;病灶 ＜2 cm可行根治性子宮切除術(shù)或近距離放療;非中心性復(fù)發(fā)者,行盆腔臟器去除術(shù)或 +術(shù)中放療或腫瘤定向放療 ±化療或化療或支持治療或臨床試驗(yàn)。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療:多病灶或無法切除者,采用以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或支持治療;有可切除病灶,建議切除病灶 ±術(shù)中放療或盆腔放療 +同期放療或化療,然后隨訪觀察。

宮頸癌的化療:化療對延長生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用,對盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者,強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥物,對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效,且不良反應(yīng)可以耐受。拓樸替肯的毒性比卡鉑或紫杉醇大。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的一線聯(lián)合治療方案有卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替肯、順鉑/吉西他濱;可供選擇的一線單藥有:順鉑、卡鉑、紫杉醇、拓樸替肯、吉西他濱。二線治療藥物有多烯紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、長春瑞濱、伊立替康、比柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶、貝伐單抗、脂質(zhì)體阿霉素、培美曲塞 (力比泰)。同期化放療即對晚期宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后,目前接受的方案有:順鉑周療或順鉑 +氟尿嘧啶 (每 3～4周)方案,單獨(dú)用氟尿嘧啶不是一個(gè)理想方案。

HPV疫苗:Gardasil疫苗目前批準(zhǔn)在 9～26歲女性中使用;性交前給予疫苗才是最有效的預(yù)防。11～12歲女性應(yīng)該接受常規(guī) HPV疫苗接種;不推薦用于≥26歲女性。接種過HPV疫苗的婦女,仍必須接受常規(guī)的 PaP Test和其他合適的宮頸篩查。

(摘自 《國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志》2009,36(2):167-168)