驗(yàn)光處方報(bào)損分析及修正（六）

楊曉軍/文

驗(yàn)光處方報(bào)損分析及修正（六）

楊曉軍/文

（續(xù)上期）

病例13:老視鏡配適不良的處理應(yīng)“先易后難”，加置三棱鏡應(yīng)慎重

1 病例資料

男性，57歲，原老視鏡佩戴不舒服（OD+1.67＝+0.84×90，OS+1.50＝+0.50×90，光心距63mm）。重配：OD+2.00＝+0.50×90，OS+1.75，ADD＝2.00，PD＝61.5mm，依此處方，仍覺(jué)不適。查視功能:眼位5m1△EXO，33m12△EXO，AC/A＝0.5△，考慮為集合不全。遂在OD+2.00＝+0.50×90，OS+1.75，ADD＝2.00D處方基礎(chǔ)上加置棱鏡（OD＝2△BI, OS＝1.5△BI）。但取鏡后患者惡心、欲吐，不能看書、讀報(bào)。

2 處方修正

重新進(jìn)行視光學(xué)檢查:遠(yuǎn)矯正OD+0.25＝-0.75×5＝1.0，OS-0.25＝-0.25×180＝1.0；ADD1.50D＝1.0（OU）；NRA/PRA＝+0.75/-0.75；調(diào)節(jié)力1.67D, 習(xí)慣閱讀距離45cm，故其ADD理論值為1.38D。

修正處方：OD+1.75＝+0.75×95，OS+1.25＝+0.25×90（ADD1.50D），PD仍按61.5mm定制，試驗(yàn)性配戴30分鐘未感不適。

3 報(bào)損分析

引發(fā)老視鏡配適不良的原因很多，集合不全的老年病例也很常見(jiàn)，該病例根據(jù)5m眼位1△EXO，33m眼位12△EXO, AC/A＝0.5△的檢查數(shù)據(jù)，其集合不全的診斷基本可成立（缺乏集合近點(diǎn)的檢查數(shù)據(jù)）。但用遠(yuǎn)移閱讀物的簡(jiǎn)單方法可少用調(diào)節(jié)和集合，從而代償或部分代償該集合不全的臨床癥狀。因此，其在45cm的習(xí)慣閱讀距離是否出現(xiàn)集合不全的臨床癥狀則不一定。

老年人加置棱鏡應(yīng)慎重。原則上講，老視鏡配適不良應(yīng)在全面檢查的基礎(chǔ)上，“先易后難”，首先排除遠(yuǎn)矯正度、近矯正度的誤差，尤其要注意由于環(huán)境、照明等因素的改變而導(dǎo)致的“習(xí)慣閱讀距的誤判”。該病例原鏡 “不舒服” 的原因?yàn)檎{(diào)節(jié)不平衡，重新配鏡仍“不舒服” 的原因?yàn)榱?xí)慣閱讀距誤判，導(dǎo)致ADD偏大。第二次處理則集中在集合不全的臨床檢查數(shù)據(jù)上，忽略了癥狀的鑒別診斷（集合不全的典型癥狀是“閱讀不持久、視遠(yuǎn)改視近時(shí)模糊、暈車癥”），導(dǎo)致加置棱鏡后引發(fā)惡心、欲吐、不能近讀等更為嚴(yán)重、不能耐受的主覺(jué)癥狀。

病例14:視覺(jué)習(xí)慣與個(gè)異化屈光矯正

1 病例資料

40歲，男性，無(wú)正規(guī)戴鏡史（只在駕車時(shí)佩戴），自述戴原鏡（OU-2.00DS）有時(shí)頭暈。視光學(xué)檢查：OD-2.00 =-0.50×10=0.9-，OS-1.25=-1.50×180=1.0-。配鏡處方：OD-2.00=-0.50×10=0.9-，OS-1.50=-1.00×180=0.9+。取鏡后感覺(jué)頭暈加重且兩眼清晰度差距較大，間斷性戴鏡兩個(gè)月仍不能適應(yīng)而復(fù)診。

2 處方修正

原鏡矯正視力OD=0.8+，OS=0.9，主視眼=右。重新進(jìn)行視光學(xué)檢查：遠(yuǎn)矯正OD-2.00=-0.50×10=0.9，OS-1.25=-1.50×180=1.0-; 雙眼視功能正常，主視眼=右。與患者溝通、交流后得知，患者平時(shí)有“瞇眼視物” 的習(xí)慣。新鏡加散光后僅感覺(jué)亮一點(diǎn)，清晰度、視力提高不明顯。遂修正處方，更換雙眼鏡片為OD-1.75=0.8+，OS-1.25=0.9，試戴滿意。1周后回訪述無(wú)頭暈現(xiàn)象，兩眼清晰度接近。

3 報(bào)損分析

該病例為中年人，原來(lái)僅駕車時(shí)戴近視鏡，原鏡按等效屈光度換算已基本全矯。初次驗(yàn)光結(jié)果準(zhǔn)確，對(duì)左眼-1.50D的散光也進(jìn)行了降度和等效處理。造成處方報(bào)損的原因是遺漏或忽視了患者日常的視覺(jué)習(xí)慣這個(gè)最基本、最重要的前提。中度散光人群可通過(guò)瞇眼、歪頭等動(dòng)作獲得較好的代償性視力，如加置柱鏡矯正，則需患者改正原已養(yǎng)成的視覺(jué)習(xí)慣，否則難以獲得較好的矯正視力。

順規(guī)近視散光人群的瞇眼習(xí)慣，相當(dāng)于眼前置水平裂隙，使焦深增加、視力提高。從理論和配鏡原則講，通過(guò)加置柱鏡矯正不良的視覺(jué)習(xí)慣，無(wú)疑是積極、正確的。但具體到臨床實(shí)踐，則需針對(duì)不同個(gè)體靈活處理。一般應(yīng)注意兩大問(wèn)題：一是根據(jù)年齡、原視覺(jué)習(xí)慣的持續(xù)時(shí)間，考慮、斟酌改變其對(duì)視覺(jué)習(xí)慣的耐受性和適應(yīng)期。二是做好充分的溝通和解釋工作，說(shuō)明不良視覺(jué)習(xí)慣帶來(lái)的危害（如長(zhǎng)期瞇眼加重散光程度、長(zhǎng)期歪頭可導(dǎo)致習(xí)慣性斜頸）。三是對(duì)年齡較大、散光度較大、原視覺(jué)習(xí)慣持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、有愿望和信心改正視覺(jué)習(xí)慣，但一次全矯恐難適應(yīng)的患者，可2～3次分期、逐步矯正。

還應(yīng)注意的是，有瞇眼視覺(jué)習(xí)慣的人群，驗(yàn)光檢查過(guò)程中應(yīng)盡量囑其自然睜啟眼瞼，必要時(shí)驗(yàn)光師可一手牽開患者的上眼瞼，恢復(fù)正常大小瞼裂，充分暴露瞳孔，否則很難保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

病例15:初次戴用“等量球鏡＋柱鏡＋逆規(guī)散光”，視物變形很難耐受

1 病例資料

男性，32歲，無(wú)戴鏡史。2006年5月8日在某店驗(yàn)配了一副駕車用的遠(yuǎn)用鏡（OD-1.00＝-1.00×100＝1.0，OS-1.00＝-1.00×70＝1.0）。6月6日在另一家店復(fù)診，述戴鏡視物變形，無(wú)法適應(yīng)。

2 處方修正

重新進(jìn)行視光學(xué)檢查：OD-1.00＝-1.00×100＝1.2，OS-1.00＝-1.00×70＝1.2。修正處方為OD-1.00＝-0.50×100＝1.0，OS-1.00＝-0.50×70＝1.0，試戴及回訪滿意。

3 報(bào)損分析

該病例視光學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確（分析矯正視力有異與兩店檢查距離不一有關(guān)），為典型的處方把握失誤。對(duì)無(wú)戴鏡史、散光度較大或球鏡與柱鏡之比較小的患者，即使其對(duì)矯正視力有要求，也不可機(jī)械地一味順從。該病例的散光雖屬輕度，但球鏡與柱鏡之比僅為1∶1，即兩主經(jīng)線的像放大率相差達(dá)1倍，且屬逆規(guī)散光。這樣的屈光特點(diǎn)，對(duì)初次戴鏡者講，不可耐受的視物變形很難避免。降低柱鏡度，并作等效球鏡處理，既能保證其較好的矯正視力，又可較大地把握配適成功率。

（連載完）

作者單位：河北康明視光科技發(fā)展有限公司