社區(qū)醫(yī)院急性腦出血的診治體會(huì)
2010-08-15 00:44:50汪一峰
中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2010年18期
汪一峰
江蘇省寶應(yīng)縣西安豐鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，江蘇 寶應(yīng) 225804
急性腦出血多指腦內(nèi)血管病變破裂而引起出血，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，亦是老年人常見病死原因之一，隨著人們生活水平的提高，基層地區(qū)的該病發(fā)病率明顯提高，我院從2005年-2009年共收治病例65例，其中男45例、女20例，經(jīng)積極搶救治療治愈好轉(zhuǎn)53例，死亡12例，病死率達(dá)18.5%，所以一旦發(fā)病需積極搶救治療，但大部分社區(qū)醫(yī)院缺乏CT 和腦血管造影檢查，往往診斷需要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)和基本的檢查，做到明確診斷，為提高急性腦出血的搶救成功率，要做好以下幾點(diǎn)。
1 明確診斷
社區(qū)醫(yī)院的診斷主要包括以下幾個(gè)方面。
1.1 中老年患者急驟起病的意識(shí)障礙和肢體的功能障礙，并有高血壓病史。
1.2 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈變細(xì)，周圍出血或乳頭水腫。
1.3 腦脊液壓力升高，均勻血性。（顱高壓明顯者或疑小腦出血者禁忌）
1.4 神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，如頭痛、眼偏向一側(cè)，口角歪斜和偏癱，并除外顱外疾病引起的意識(shí)障礙。
1.5 需與其他腦血管疾病作鑒別。
1.5.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血，該病青壯年發(fā)病率高，多在用力活動(dòng)或情緒激動(dòng)，無(wú)特殊病史，起病亦急，有劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征明顯，少有偏癱，腦脊液血性。
1.5.2 腦血栓，該病多有動(dòng)脈硬化病史，安靜狀態(tài)下發(fā)作，起病緩慢，漸進(jìn)偏癱，少見頭痛、昏迷、嘔吐，血壓或正常，無(wú)腦膜刺激征，腦脊液正常。
1.5.3 腦梗塞，患者現(xiàn)有心臟病、心律失常病史，起病急驟，偏頭痛、嘔吐、昏迷少見，但大片梗塞例外，血壓多正常，無(wú)腦膜刺激征，有偏癱，腦脊液檢查正常。
1.6 在社區(qū)醫(yī)院無(wú)條件行CT 檢查時(shí)，對(duì)腦出血的診斷和鑒別診斷必須全面綜合評(píng)判。對(duì)有高血壓病史的患者，突然偏癱，伴有頭痛，雖然意識(shí)清楚，沒有嘔吐也立足先考慮腦出血。如起病緩慢，六小時(shí)以上偏癱才達(dá)高峰，雖有意識(shí)障礙和血壓偏高，首先考慮腦血栓。發(fā)病有劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯，腦脊液檢查血色濃，眼底檢查玻璃膜下出血，發(fā)病同時(shí)無(wú)偏癱，應(yīng)首先考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血。
2 積極地?fù)尵戎委?/h2>
維持生命基本功能，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥，是治療的主要措施。
2.1 保持安靜、絕對(duì)臥床 急性期盡可能避免不必要的搬動(dòng)，臥床休息一般在3周左右。
2.2 保持呼吸道通暢 松解衣領(lǐng)，卸除假牙，防止舌后墜，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。
2.3 改善缺氧 持續(xù)氧氣吸入，但要保持呼吸道濕化。
2.4 積極控制高血壓 因高血壓可能加劇腦出血，但不宜過速、過劇降低血壓，否則會(huì)引起心腦供血不足，一般使血壓維持子140～150/90～100mm/Hg，可選用利血平0.5mg～1mg靜脈滴注或肌肉注射，無(wú)效果可用酚妥拉明10mg 或硝普鈉500mg 加5%葡萄糖靜滴，使用過程必須監(jiān)測(cè)血壓。
2.5 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 腦出血水腫可引起腦疝，以致死亡，故降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫是急性期的重要治療措施，可選用20%甘露醇250ml 或25%山梨醇250ml 靜脈滴注，半小時(shí)左右滴完，每6～8小時(shí)滴注一次，一周為一療程，同時(shí)可加用地塞米松15mg 每12小時(shí)用一次，第五天起改5mg 每12小時(shí)一次，一周為一療程，也可用速尿20mg～40mg 靜滴。地塞米松可降低毛細(xì)血管通透性作用，使顱內(nèi)壓降低，但有上消化道出血患者不宜使用；速尿有抑制腦脊液形成和促進(jìn)腦脊液吸收作用。在補(bǔ)液過程中不宜單用高滲葡萄糖，應(yīng)選用復(fù)方氯化鈉溶液或平衡液，用葡萄糖易透過血腦屏障和迅速代謝，使細(xì)胞外液處于低滲而加重腦水腫。
2.6 保護(hù)腦細(xì)胞 降溫是必要的手段，頭部戴冰帽，頸動(dòng)脈處放冰袋，以降低腦細(xì)胞代謝，降低耗氧量，同時(shí)可用降溫，減輕腦水腫，煩躁、高熱者可用冬眠一號(hào)，其他藥物可用三磷酸腺苷、輔酶A、精氨酸、胞二磷膽堿等每日靜滴，以保護(hù)腦細(xì)胞，有利于腦功能恢復(fù)。
2.7 維持水電平衡 由于患者昏迷、禁食、脫水藥物的應(yīng)用，可能導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)、以及酸堿平衡紊亂，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正處理。
2.8 止血藥物的應(yīng)用 高血壓動(dòng)脈硬化引起的腦出血，使用止血藥物會(huì)引起凝結(jié)，故不宜使用。因凝血功能障礙引起的出血時(shí)可使用止血芳酸、6-氨基己酸、止血敏等藥物，一般3天即可。
2.9 并發(fā)癥的預(yù)防 一般腦出血患者，并發(fā)癥較多，如肺炎、尿路感染，中樞性呼吸衰竭、褥瘡均可導(dǎo)致患者死亡，所以應(yīng)給予積極地預(yù)防和治療。
總之，由于社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備條件和技術(shù)力量有一定限制，急性腦出血的搶救成功率較低，須不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高診斷治療水平。
[1]陳灝珠等．實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．
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