肝膽手術(shù)后膽漏的治療及體會

譚福勇 董林忠

1.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古呼和浩特市賽罕區(qū)第二醫(yī)院外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

膽漏是肝膽手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽汁溢入腹腔，積聚在膈下或肝下間隙，引起以腹痛為主的膽是汁性腹膜炎。初期為膽汁化學(xué)刺激，隨后可繼發(fā)感染為細(xì)菌性腹膜炎，進一步發(fā)展可形成腹腔膿腫，敗血癥，甚至休克死亡。處理常較困難。

1 一般資料

本組男12例，女9例。21例肝膽術(shù)后膽漏，其中膽囊切除術(shù)后13例（含腹腔鏡手術(shù)），肝切除術(shù)后膽漏3例，膽腸吻合術(shù)后膽漏2例，肝外傷清創(chuàng)術(shù)后膽漏1例，T 型管引流術(shù)后膽漏2例。膽漏發(fā)生時間最短為術(shù)后5h，最長為術(shù)后13d。

2 治療方法

①非手術(shù)治療（保守治療）16例，發(fā)現(xiàn)膽漏后根據(jù)膽漏的原因、部位、大小和病情輕重選擇不同的治療措施，本組病例在膽漏早期（4～6h 內(nèi)）均首先采取非手術(shù)治療，具體措施如下：保持腹腔通暢引流9例，腹腔引流加生長抑素、長激激素序貫治療7例。

②手術(shù)治療5例，其中行肝創(chuàng)面清創(chuàng)縫合1例，膽囊管殘端縫扎1例，腹腔沖洗引流2例，膽總管切除狹窄成形、T 型管引流1例。

3 結(jié)果

本組21例行非手術(shù)治療16例，治愈15例占71.4%；非手術(shù)治療病情無好轉(zhuǎn)即改為手術(shù)治療1例，6例經(jīng)再手術(shù)治療，其中5例痊愈，占23.8%，1例術(shù)后因膽漏感染致器官功能衰竭而死亡（死亡率4.7%）。治愈時間為3-30天，平均15d。

4 討論

膽瘺診斷一般并不困難，無論是否手術(shù)只要有膽汁從非正常和非預(yù)設(shè)的通道流出體外，即可診斷膽瘺[1]。如肝膽外科手術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹部壓痛反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，B 超提示腹腔積液，應(yīng)高度懷疑膽瘺，如腹穿抽出膽汁或腹腔引流管有膽汁流出，即可診斷為膽瘺。對發(fā)生膽瘺患者可進一步行影像學(xué)檢查，以明確膽瘺原因及部位，常用方法有瘺管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影檢查（PTC）。膽漏主要原因有：醫(yī)源性肝外膽管損傷、膽囊管處理不當(dāng)殘端漏、雙膽囊管畸形及迷走膽管術(shù)中未發(fā)現(xiàn)、肝葉切除殘端膽管結(jié)扎不全等。術(shù)后膽漏的診斷一般不難，因為絕大多數(shù)病人腹腔引流物有大量膽汁引出，未引流者如出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，腹腔穿刺抽出膽汁即可確診。根據(jù)以上原因，預(yù)防術(shù)后膽瘺發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)重視以下幾個方面：①要良好麻醉，選擇合理切口，充分暴露術(shù)野，精細(xì)操作，并熟悉膽管局部解剖，警惕變異解剖，重視分辨膽管三管關(guān)系，防止膽管損傷。②關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏，應(yīng)立即查明原因，及時妥善處理。

4.1 膽囊管殘端漏 均見于急性炎癥發(fā)作期膽囊切除術(shù)，LC3例，1例水腫消退后鈦夾滑脫，1例因膽囊管膨大（直徑＞5mm），鈦夾鉗夾不全，1例雙管較短，結(jié)扎線滑脫，1例由于膽囊管炎癥水腫嚴(yán)重被縫線切割，1例迷走膽管漏，7例均經(jīng)探查膽總管、肝總管及左右肝管解剖關(guān)系正常。行殘端縫扎，由于周圍炎性水腫嚴(yán)重，周圍組織脆性增加，故在膽囊管周圍覆蓋網(wǎng)膜結(jié)扎，反復(fù)以生理鹽水加甲硝唑液沖洗腹腔，肝下間隙及盆腔分別放置血漿管引流，術(shù)后72h 內(nèi)未見膽汁流出，拔管抗炎治療7d 痊愈。預(yù)防殘端漏的關(guān)鍵在于手術(shù)醫(yī)生對各種類型膽囊管技術(shù)上處理問題，LC 手術(shù)必須反復(fù)檢查鈦夾鉗夾是否完全，是否有松動。發(fā)現(xiàn)管狀組織仔細(xì)辨明其解剖關(guān)系，結(jié)扎后斷離膽囊。OC 手術(shù)膽囊管必須進行雙線縫扎，松緊適度，單純結(jié)扎在殘留膽囊管過短時容易滑脫，對于膽囊炎癥較重的LC 或OC 手術(shù)，常規(guī)放置腹腔引流管，一是便于觀察術(shù)后膽漏情況，二是在引流通暢的情況下可以避免再次手術(shù)治療。

4.2 肝外膽管損傷 是膽管手術(shù)中損傷較嚴(yán)重，也最難處理的。本組再手術(shù)2例，1例系膽囊管與肝總管匯合處撕裂傷，膽總管內(nèi)徑約0.5cm，置入T 管須增加膽總管創(chuàng)口，故自裂口處向上插入8號橡膠導(dǎo)尿管，周圍以網(wǎng)膜覆蓋，配合腹腔引流，術(shù)后18d 膽漏停止，觀察一周后拔出腹腔引流管，保留膽總管支撐管6月，造影無異常后拔管。另一例因膽管損傷較重，管壁缺損，修補可能造成膽管狹窄，故行膽總管空腸Roux2en2Y 吻合術(shù)，術(shù)后膽漏即停止抗炎治療3個月并隨訪10個月無膽管梗阻及感染征象。本組肝外膽管損傷，1例系急性膽囊炎炎癥吸收期，粘連重，分離時造成膽囊管匯入處撕裂，第一次手術(shù)時由于經(jīng)驗不足，于裂口處予以縫合，加上腹腔引流管在術(shù)后3d 被網(wǎng)膜、纖維蛋白堵塞，引流不暢，造成第二次手術(shù)，增加病人痛苦；兩例均屬第一次手術(shù)時處理方法欠妥，沒有充分估計術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，選擇正確、合理而有效的治療方法。

4.3 保守治療4例 1例系左肝外葉切除殘端側(cè)引流管于術(shù)后24h 引流出膽汁，因未引起彌漫性腹膜炎，保持暢通引流14d 后拔管，該病人24h 引流膽汁最多210ml，最少80ml，患者生命體征平穩(wěn)，治愈出院，另3例均系術(shù)中炎癥較重，置管引流，1例系膽囊切除術(shù)后，2例系膽管探查術(shù)后，引流管保持通暢，配合消炎治療及全身支持治療，最長引流36d 拔管，全組病人均治愈出院。值得提出的是肝門部膽管與空腸吻合時，由于位置深在，縫合困難。作者推薦一種吻合技術(shù)：開始吻合時，膽管與空腸暫不靠攏，先從后壁縫合，一次完成后壁全層空腸膽管間斷縫合后暫不打結(jié)，縫線依次排列牽引。再間斷全層縫合膽管的前臂，縫線依次排列在另一處。然后，空腸與膽管靠攏，后壁縫線一一打結(jié)后剪斷，結(jié)節(jié)打在腔內(nèi)，完成后壁縫合。此時，再將原膽管前壁縫線相應(yīng)與空腸口前壁全層縫合，待全部縫合完成后再一一靠攏打結(jié)，結(jié)節(jié)打在腔外，完成前壁吻合。一般來說，一層縫合即可，要時再補針，留置的支架引流管注入鹽水無滲液即可。采用這種吻合方法很少發(fā)生膽瘺，層次清楚，針距整齊，縫合可靠。但應(yīng)注意排列的縫線牽引不可紊亂。我們采用巾鉗固定一把有齒鉗，然后將縫線用小血管鉗夾住兩頭，依次套在有齒鉗上排列。

綜上所述，我們認(rèn)為，手術(shù)經(jīng)驗不足、誤認(rèn)和靠近肝外膽管銳性分離是損傷肝外膽管的主要原因，膽囊管和膽囊床處理欠妥是殘端漏和滲漏的重要因素。第一次手術(shù)時機的選擇，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測，正確的處理方法是預(yù)防術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。術(shù)后嚴(yán)密的觀察，選擇正確、合理、有效的措施是治療術(shù)后膽漏，避免造成嚴(yán)重后果的重要保證。

[1]劉永雄．膽管手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J]．肝膽胰外科雜志，2001，13（4）：169．

[2]王青云，楊華強．膽囊切除術(shù)后膽漏的處理體會[J]．肝膽外科雜志，1997，5：100－101．