開胸術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的診治

龐 菲 蔣子龍 鄭光敏

甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

開胸術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種嚴重的并發(fā)癥。以進行性呼吸困難和低氧血癥為特征，治療棘手，死亡率高?，F(xiàn)就我院胸外科2004年3月～2009年7月開胸術(shù)后發(fā)生ARDS患者的22例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例患者，男性15例，女性7例，平均年齡（65.38±9.56）歲，其中肺部惡性腫瘤12例，（鱗癌5例，腺癌7例），食管及賁門癌患者8例，肺結(jié)核2例。共行單肺葉切除術(shù)6例，雙肺葉切除4例，全肺切除1例，經(jīng)左胸食道癌或賁門切除9例，經(jīng)右胸腹二切口食管癌切除2例。術(shù)前12例伴有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，合并有原發(fā)性高血壓5例、冠心病4例、糖尿病6例。

1.2 ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有開胸術(shù)后發(fā)生ARDS的患者均在ICU行監(jiān)護，符合歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有相應(yīng)的原發(fā)病或誘因，出現(xiàn)呼吸困難或呼吸窘迫；②急性起??；③氧合障礙，即動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）＜200mmHg，不考慮呼吸末正壓（PEEP）水平；④X線顯示雙肺浸潤影；⑤肺動脈收縮壓≤18mmHg或無左心功能的臨床證據(jù)。

2 結(jié)果

開胸術(shù)后發(fā)生ARDS患者22例，均急性發(fā)病，術(shù)后24h以內(nèi)發(fā)病2例，48h內(nèi)發(fā)病10例，72h內(nèi)發(fā)病6例，72h以上發(fā)病4例，72h內(nèi)發(fā)生率81.81%；所有患者均行呼吸機輔助呼吸，行氣管切開18例。并發(fā)肺部感染16例，其中細菌感染12例，細菌真菌混合性感染7例，出現(xiàn)不同程度的肝功能損害9例，急性腎功能不全2例，發(fā)展為急性腎功能衰竭1例，多器官功能不全綜合征10例。經(jīng)搶救治愈14例，死亡8例，死亡原因MODS6例，呼吸衰竭合并肺部感染2例。

3 討論

3.1 加強對開胸后ARDS的預(yù)防。ARDS的發(fā)病原因較多，應(yīng)針對可能發(fā)生的原因，加強相應(yīng)的預(yù)防措施，防止ARDS發(fā)生。如術(shù)前禁煙，加強全身營養(yǎng)支持；術(shù)前客觀準(zhǔn)確評估患者心肺功能選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除范圍；術(shù)中盡量減少創(chuàng)面出血及滲血；術(shù)中術(shù)后防止胃內(nèi)容物的誤吸；及時發(fā)現(xiàn)并處理休克和缺氧狀態(tài)；術(shù)后加強翻身、拍背、體位引流、霧化解痙、咳嗽排痰或纖維支氣管鏡排痰，積極有效的防止控制肺部感染，解除胸腔積氣，促進肺膨脹。

3.2 開胸術(shù)后ARDS的治療。①開胸術(shù)后發(fā)生ARDS的患者均表現(xiàn)有嚴重的呼吸困難和低氧血癥。迅速采取呼吸機輔助呼吸非常重要，其目的在于保證獲取充足的氧供，采用呼氣末正壓通氣減輕肺間質(zhì)水腫，糾正紊亂的病理生理變化，本研究成功搶救14例患者均早期使用呼吸機，采用高PEEP、低潮氣量、提高呼吸頻率的措施，既滿足機體的需求又避免肺損傷加重[2]。在早期生命體征不平穩(wěn)的狀況下，采用定容或定壓控制通氣，待病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)為SIMV﹢PSV模式通氣。早期采用無創(chuàng)呼吸機患者據(jù)病情的進展，及早給予氣管插管或氣管切開，增加PEEP改善氧合。②保持呼吸道通暢，控制肺部感染，重視肺部感染的控制，通過痰培養(yǎng)尋找病菌。③加強液體管理。發(fā)生ARDS患者大多有較為嚴重的肺水潴留，控制液體量以免加重肺水腫，減少晶體液的輸入，增加膠體液，尤其是人血白蛋白的補充，提高膠體滲透壓[3]。④適當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)激素具有廣泛的抗炎和減輕肺毛細血管通透性的作用，理論上可以對抗ARDS發(fā)病過程中的多個環(huán)節(jié)；同時有助于提高氣道高敏反應(yīng)，保持支氣管解痙狀態(tài)。⑤加強全身各器官臟器的維護。文獻認為[4]ARDS是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征在肺的突出表現(xiàn)。本組病例中MODS患者死亡率較高，所以加強MODS的防治十分重要。保護胃粘膜，加強止酸劑的使用，胃腸減壓防治胃液返流和誤吸，密切關(guān)注肝腎功能變化。⑥加強營養(yǎng)支持。ARDS時機體處于高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良并由此導(dǎo)致機體免疫力下降、組織修復(fù)困難、呼吸機依賴等情況，因此要盡早的給予充分的營養(yǎng)支持，早期以腸外為主，適當(dāng)降低碳水化合物的攝入，調(diào)高脂肪的供給，逐步過渡腸內(nèi)營養(yǎng)，注意維持水電解質(zhì)平衡。

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[2]Vill J，Kacmarek RM，Perez-Mendez L，et al.A high positiveendexpiratory pressure，low tital volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome：arandomized， controlled trial[J].Crit Care Med，2006，34(5)：1311-1318.

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