子宮腺肌病的診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療

李 玲

山東省臨沂市蘭山區(qū)計(jì)劃生育婦幼保健服務(wù)中心，山東 臨沂 276000

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變，以往又稱之為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。臨床主要表現(xiàn)為繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，子宮增大。本病多發(fā)生于35～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦女，尤其是多產(chǎn)婦，約有半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤，約15%患者合并外在性于宮內(nèi)膜異位癥。約有25%的子宮腺肌病患者無(wú)明顯癥狀，使臨床確切發(fā)病率很難作出統(tǒng)計(jì)。

1 病因

1.1 子宮腺肌病的發(fā)病原因及機(jī)制不十分清楚。一般認(rèn)為可能與以下幾種因素有關(guān)：一是創(chuàng)傷，多次妊娠與分娩可能導(dǎo)致子宮壁的損傷，從而有利于正常部位的子宮內(nèi)膜向肌壁層生長(zhǎng)；宮腔手術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜搔刮過(guò)度也可能是另一個(gè)誘發(fā)因素。第二可能與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，高水平雌激素，可能刺激子宮內(nèi)膜向肌壁層生長(zhǎng)。有人報(bào)道，通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)表明：孕激素能協(xié)調(diào)雌激素共同誘發(fā)子宮腺肌病的發(fā)生，而且單純?cè)屑に匾部纱侔l(fā)子宮腺肌病。另一個(gè)可能性是遺傳因素，這一點(diǎn)還有待于今后研究加以證實(shí)。目前對(duì)本病的治療最常用而已最有效的方法主要是手術(shù)切除子宮，可以達(dá)到根治目的。亦有局部病灶切除術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。近年來(lái)國(guó)外有人采用子宮內(nèi)膜剝除術(shù)治療本病，但有術(shù)后可造成突發(fā)性子宮大出血及盆腔子宮內(nèi)膜種植的缺點(diǎn)。藥物治療本病效果不明顯。

1.2 子宮腺肌病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名記載，但其臨床癥狀和體征屬于中醫(yī)的“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)過(guò)多”、“經(jīng)期延長(zhǎng)”等病的范疇。典型癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)和子宮增大。明代·李梴《醫(yī)學(xué)入門》云：“血滯瘀積于中，與日生新血相搏，則為疼痛”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“婦人產(chǎn)后經(jīng)行之時(shí)，臟氣虛，或被風(fēng)冷相干，或飲食生冷，以致內(nèi)與血相搏結(jié)，遂成血癥”。本病的癥狀及成因與這些論述相似。

1.3 子宮腺肌病多繼發(fā)于產(chǎn)后、人流、診刮術(shù)后，多由于產(chǎn)后或術(shù)后，血室正開(kāi)，正氣虛損，寒邪乘虛客于胞中，寒凝血瘀；或內(nèi)傷七情，肝郁氣滯，血行不暢致血瘀；或肝郁脾虛，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，腎陽(yáng)虛，氣化無(wú)力，致津液不化，聚濕成痰，痰阻氣滯，與血相搏結(jié)。氣滯、寒凝、痰濕均可致血瘀，瘀滯沖任胞中日久而成癥瘕；瘀血內(nèi)阻，沖任失調(diào)，則月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)；氣機(jī)不暢，不通則痛，故而痛經(jīng)?？傊静〉膶?shí)質(zhì)是血瘀為患，屬實(shí)證，但病久，失血傷津耗氣，致氣血虛弱，而轉(zhuǎn)成虛實(shí)夾雜證。

2 診斷

凡生育年齡婦女出現(xiàn)下列三聯(lián)征：經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)；繼發(fā)進(jìn)行性痛經(jīng)；檢查時(shí)捫到均勻增大而質(zhì)硬的子宮，有壓痛，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)壓痛尤為顯著。如為腺肌瘤時(shí)子宮有局限性隆起，呈非對(duì)稱性增大，易與子宮肌瘤相混淆。

2.1 子宮腺肌癥的超聲診斷 子宮腺肌病是由于子宮內(nèi)膜組織異位于子宮壁肌層，但未超過(guò)子宮體的范圍，異位的腺體及間質(zhì)周圍伴有增生的肌纖維，現(xiàn)就其超聲診斷敘述如下。（1）掃查技術(shù)

因盆腔器官位置深，為提高分辨率，可經(jīng)腹（TAS）用5MHz的探頭。經(jīng)陰道（TVS）用5M～7.5MHz探頭。TAS檢查前適度充盈膀胱，取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上做縱向、橫向等多方位掃查。TVS檢查，排空膀胱，陰道探頭涂適量耦合劑，套入避孕套，排盡套內(nèi)氣體。帶避孕套的探頭外表面涂少量消毒耦合劑，緩慢插入陰道，貼近子宮頸和后穹窿部掃查。肥胖病人用手輕壓下腹部可改善圖像質(zhì)量。觀察子宮大小、形態(tài)，子宮壁厚度、內(nèi)部回聲，子宮內(nèi)膜回聲以及兩側(cè)附件區(qū)，宮旁等有無(wú)異常回聲區(qū)。

（2）聲像圖征象

1）子宮增大或在正常范圍，形態(tài)飽滿，呈均勻性或不規(guī)則性增大；

2）可見(jiàn)局限性子宮腫塊，位于子宮前壁或后壁，以后壁居多，為單發(fā)或多發(fā)，邊界多不清，無(wú)明顯包膜回聲及聲暈，內(nèi)部可為等回聲、高回聲、低回聲或混合回聲，回聲區(qū)后方無(wú)衰減現(xiàn)象。有時(shí)可見(jiàn)小的不規(guī)則腔隙（腔隙為腫塊內(nèi)部由積血小囊所致大小為數(shù)毫米的低回聲或無(wú)回聲區(qū)），為單發(fā)或多發(fā)；

3）子宮肌層失去正常的均勻斑點(diǎn)狀聲像圖，代之以子宮肌層光點(diǎn)增粗增強(qiáng)，分布不均，見(jiàn)散在分布細(xì)小的低回聲區(qū)；

4）子宮腔內(nèi)膜線回聲多數(shù)居中，少數(shù)可前移或后移；

5）子宮大小和內(nèi)部回聲月經(jīng)前后比較可發(fā)生變化；

6）伴發(fā)外在性子宮內(nèi)膜異位癥及其它盆腔異常相應(yīng)的聲像圖改變。經(jīng)腹超聲因適度充盈膀胱不受腸腔氣體干擾，可清晰顯示子宮大小、形態(tài)，但對(duì)肌壁間積血小囊所致腔隙顯示率較低。經(jīng)陰道超聲其頻率高，近場(chǎng)分辨率強(qiáng)，超聲圖像質(zhì)量好，對(duì)微細(xì)病變顯示率高，但由于子宮腺肌癥往往合并有盆腔的內(nèi)膜異位而導(dǎo)致子宮與盆腔周圍組織的粘連，位置固定，陰道探頭在有限的空間內(nèi)掃查受角度、位置和腸袢氣體等因素的影響，不能清晰地顯示子宮橫徑。采用TAS和TVS兩種途徑檢查，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，明顯提高診斷率。聲像圖具備以上其中三項(xiàng)者可診斷子宮腺肌癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道單純經(jīng)腹超聲診斷子宮腺肌癥符合率較低，為59.6%～89%，經(jīng)腹、經(jīng)陰道兩種途徑對(duì)子宮腺肌病的正確診斷率達(dá)95%。近年來(lái)普遍應(yīng)用B超協(xié)助診斷子宮腺肌病，其診斷率為52.4%。典型聲像圖為：①子宮均勻性增大呈球形；②子宮肌層內(nèi)有多發(fā)散在的小囊樣低回聲反射；③局限性子宮腺肌病或子宮肌瘤可見(jiàn)子宮壁包塊與正常肌層界線不清，子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)小囊樣低回聲反射。此外子宮大小出現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期或經(jīng)期前后子宮增大，以后逐漸變小。2.子宮碘油造影：對(duì)本病的診斷有一定的幫助。典型的X線圖象是：宮腔擴(kuò)大，碘油可由宮腔的某一處或多處進(jìn)入肌層，形成憩室樣球狀突起。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這種檢查方法的陽(yáng)性率僅有20%左右，因此，無(wú)上述表現(xiàn)時(shí)不能排除子宮腺肌病的存在。

到目前為止，陰道B超仍是診斷子宮腺肌病最常用的手段，其典型聲像圖為：子宮均勻增大呈球形；子宮肌層內(nèi)有多發(fā)散在的小囊樣低回聲反射；局限性子宮腺肌病或子宮腺肌瘤表現(xiàn)為子宮壁包塊與子宮肌層界限不清，子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)小囊樣低回聲反射，多見(jiàn)于子宮后壁或子宮角。

2.2 CA125是一種細(xì)胞表面糖蛋白，是與中腎旁管分化有關(guān)系的一種抗原 子宮腺肌病的血清學(xué)診斷指標(biāo)主要是血清CA125水平測(cè)定。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮腺肌病患者血清CA125陽(yáng)性率達(dá)80%，而子宮肌瘤患者的血清CA125陽(yáng)性率僅為20%[1]，子宮腺肌病CA125水平和子宮體積呈正相關(guān)。子宮切除后CA125明顯下降，表明CA125水平測(cè)定不僅對(duì)子宮腺肌病有明顯的輔助診斷價(jià)值，而且有助于與子宮肌瘤的鑒別。

2.3 子宮碘油造影 通過(guò)子宮碘油造影有時(shí)可借助造影劑的擴(kuò)散了解子宮肌層內(nèi)病灶的穿透情況。但隨著宮腔鏡檢查的開(kāi)展，子宮碘油造影的應(yīng)用越來(lái)越少。

2.4 宮腔鏡和腹腔鏡下子宮肌層穿刺活檢 由于子宮肌層穿刺活檢具有損傷性，陽(yáng)性率低，因此單純?cè)趯m腔鏡和腹腔鏡下子宮肌層穿刺活檢來(lái)診斷子宮腺肌病已很少應(yīng)用。近年來(lái)隨著宮腔鏡和腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和提高，目前多主張?jiān)诔暀z查或MRI檢查確定病灶部位后，再在宮腔鏡和腹腔鏡下子宮肌層穿刺活檢來(lái)診斷子宮腺肌病。

2.5 中醫(yī)診斷 本病臨床表現(xiàn)為血瘀證，為實(shí)證。但因月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，日久失血較多，致虛實(shí)夾雜證。因此臨床辨證時(shí)要根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)量、色、質(zhì)的變化和舌脈及全身表現(xiàn)辨虛實(shí)孰多孰少，辨是實(shí)證，還是虛實(shí)挾雜之證，辨是氣滯血瘀，寒凝血瘀，還是痰濕血瘀，是否兼氣血虛弱。只有辨證準(zhǔn)確，才能有效的指導(dǎo)治療。

1）氣滯血瘀：主證：經(jīng)期小腹脹痛或痙攣性疼痛，劇烈拒按，心煩易怒，胸脅乳房脹痛，月經(jīng)量多，有塊，或經(jīng)行時(shí)間延長(zhǎng)，子宮增大，舌質(zhì)紫，或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

分析：由于產(chǎn)后、術(shù)后，情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻，氣滯血瘀，瘀血積于胞中，日久成癥瘕，故而子宮增大；瘀血內(nèi)停，阻于胞中，不通則痛，故經(jīng)期腹痛劇烈；內(nèi)有實(shí)邪，因此腹痛拒按；沖任失調(diào)，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)則月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)；其他癥狀和舌脈均為氣滯血瘀所致。

2）寒凝血瘀：主證：經(jīng)期小腹絞痛或冷痛，拒按，得熱痛減，月經(jīng)量多，色紫暗，有塊，畏寒肢冷，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈沉緊。

分析：由于產(chǎn)后、人流術(shù)后血室正開(kāi)，寒邪乘虛侵入胞中，與血搏結(jié)，寒凝則血瘀，瘀血停留于胞中，日久而成癥瘕，故而子宮增大；沖任不固，血不安其宅，故而月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)；寒邪阻礙陽(yáng)氣布達(dá)則畏寒肢冷；舌脈為寒凝血瘀之象。

3）痰凝血瘀：主證：經(jīng)期小腹疼痛拒按，月經(jīng)量多，質(zhì)稀如水，有血塊，子宮增大，胸脘滿悶，嘔惡欲吐、帶下量多，色白，質(zhì)稠，舌質(zhì)暗苔白膩，脈沉滑而弦。

分析：由于肝郁氣滯或脾虛腎陽(yáng)不足，水濕不化，聚濕成痰，痰濕結(jié)于胞中，與血?dú)庀嘟Y(jié)，日久成癥瘕。內(nèi)有痰濕之邪，不能化精微為經(jīng)血，濕注沖任，故而月經(jīng)質(zhì)稀如水；內(nèi)有瘀血，則經(jīng)血有塊；痰阻氣滯，則胸脘滿悶，嘔惡欲吐；濕注下焦，傷及任帶二脈，故而帶下量多，色白質(zhì)調(diào)；舌脈為痰凝血瘀之象。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療的原則與方法

對(duì)于子宮腺肌病的治療中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，臨床上可根據(jù)病情的輕重以及病人的不同需求，正確地選擇治療方法。

3.1 手術(shù)治療為主，中藥治療為輔

對(duì)于子宮腺肌病癥狀嚴(yán)重者原則上經(jīng)腹行全子宮或次全子宮切除術(shù)即可治愈，50歲以上或已絕經(jīng)者可同時(shí)切除雙側(cè)卵巢。若病變較局限，且向漿膜面突出，患者年輕要求生育時(shí)，可酌情行局部病灶切除術(shù)，但因病灶邊緣不清，往往不能將其全部切凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)。對(duì)于子宮腺肌病病情較重，痛經(jīng)劇烈，難以忍受，或月經(jīng)量多以致既發(fā)貧血，影響工作和生活，而且患者已有子女，則應(yīng)手術(shù)治療，療程短，療效確切，一次性根治，術(shù)后配合中藥扶正固本，調(diào)整機(jī)體的氣血，陰陽(yáng)，辨證選方，使患者身體徹底康復(fù)。

3.2 中醫(yī)藥治療為主，西醫(yī)治療為輔

對(duì)于子宮腺肌病病情不甚嚴(yán)重，雖有痛經(jīng)，但尚能忍受，或痛經(jīng)較重，但病人要求保留生育能力時(shí)，西醫(yī)常無(wú)有效的治療方法，到目前為止還沒(méi)有一種公認(rèn)的療效可靠的藥物能夠治愈本病，此時(shí)可用中醫(yī)中藥辨證施治，經(jīng)治療后多數(shù)病人臨床癥狀改善，痛經(jīng)消失，甚至治愈。但需較長(zhǎng)時(shí)間服藥，非一朝一夕服藥就能解決。遠(yuǎn)期臨床效果尚待今后進(jìn)一步驗(yàn)證。在治療期間可適當(dāng)?shù)嘏浜蠎?yīng)用口服止痛藥。如果貧血較重，可以小劑量、間斷輸給新鮮全血，以糾正貧血，提高機(jī)體的抵抗力。中藥治療，非經(jīng)期以溫陽(yáng)益氣養(yǎng)血為主，少佐化瘀消癥之品，如選用黃芪、黨參、白術(shù)、鹿角霜、菟絲子、雞內(nèi)金、熟地、白芍、當(dāng)歸、生山楂、三棱、莪術(shù)等，使得氣足則血生，氣旺則血暢，血得溫則行，陰得陽(yáng)助則生化無(wú)窮，氣血充足，血行順暢，癥瘕漸消；經(jīng)期則活血祛瘀止血，使體內(nèi)瘀血隨經(jīng)血盡去，瘀血祛陳則新血安其宅，不止血血自止，血行通暢則痛經(jīng)消失。如恐活血太過(guò)，可加活血止血藥，如三七、茜草等。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，使患者機(jī)體狀態(tài)得到改善，陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)和，疾病得以治愈。

3.3 飲食療法

1）桃仁粥：桃仁10g，粳米30g。將桃仁搗爛如泥去渣取汁，以汁煮粳米為稀粥，1日2次，空腹溫食。適用于瘀血停積而成癥瘕。

2）牛膝酒：牛膝1000g，酒1500g。密封浸泡數(shù)目，量力溫服。功能破血消癥。主治腹中癥瘕，痛如針刺。

[1] 周應(yīng)芳，麥永嫣，鄭淑蓉.子宮腺肌病的發(fā)病原因和診治研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（8）.

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