加強(qiáng)病案書寫管理 提高醫(yī)療質(zhì)量

韓潤(rùn)芳

病案是指患者在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料的總稱。病案是患者病情及醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療過程的如實(shí)反映，是醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作的依據(jù)，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及醫(yī)院管理的重要醫(yī)學(xué)信息資源，是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

病案管理是一門集多學(xué)科為一體的具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科，涉及到多種學(xué)科的知識(shí)；是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的歷史反映；是醫(yī)院管理的重要組成部分。在此，結(jié)合本院病案管理實(shí)際情況談一點(diǎn)體會(huì)。

1 病案書寫中存在的問題

1.1 病案首頁書寫中存在的問題

病案首頁是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)最基本的數(shù)據(jù)來源，要求每項(xiàng)記錄完整、準(zhǔn)確。①身份證號(hào)漏填、填寫不詳、未帶或根據(jù)患者年齡自行編寫；②損傷、中毒的外部因素漏填或填寫不具體；③住址填寫不詳，聯(lián)系人姓名漏填、亂填現(xiàn)象較為普遍；④職業(yè)填寫不準(zhǔn)確，未按衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度中《職業(yè)與分類》要求填寫；⑤手術(shù)記錄、輸血品種和危重患者搶救次數(shù)漏填或錯(cuò)填；⑥個(gè)別病案無科主任或質(zhì)控人員簽名而輕易出科。

1.2 入院記錄中存在的問題

①主訴超過20個(gè)字，不能導(dǎo)致主要診斷；②現(xiàn)病史過于簡(jiǎn)單，缺少疾病的原因和誘因、疾病初發(fā)情況、發(fā)展情況、自覺癥狀及治療情況等；③既往史填寫不詳細(xì)或漏填，如患者有藥物過敏史，但未具體描述過敏表現(xiàn)；④個(gè)人史中月經(jīng)、生育史填寫錯(cuò)誤，如小兒、男性患者出現(xiàn)月經(jīng)、生育史；⑤體格檢查缺項(xiàng)，體溫、脈搏等不填寫。

1.3 病程記錄書寫中存在的問題

病程記錄是繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等[1]。①首次病程錄與入院記錄主訴不相符；②上級(jí)醫(yī)師查房記錄無上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名；③對(duì)實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的異常結(jié)果缺少分析、處理意見，或者記錄過于簡(jiǎn)單，不能反映疾病的轉(zhuǎn)歸過程；④對(duì)次要診斷在病歷中查不到任何診斷依據(jù)；⑤患者住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，無階段小結(jié)，或超過2個(gè)月無第2次階段小結(jié)；⑥特殊操作記錄（腰椎穿刺、胸、腹腔穿刺、各類插管等）與病程記錄混合書寫[2]；⑦特殊用藥或更換用藥無分析；⑧搶救記錄過于簡(jiǎn)單，未記錄患者病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、搶救結(jié)果等。

2 狠抓病案書寫管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高

2.1 健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，完善制度規(guī)范

2.1.1 建立三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織

①醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)；②醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制專家組；③各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制組。三級(jí)組織緊密銜接、層層抓落實(shí)，構(gòu)成一個(gè)結(jié)構(gòu)清晰、職責(zé)明確、動(dòng)態(tài)監(jiān)控的病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系。

2.1.2 健全病案書寫各項(xiàng)規(guī)章制度

現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，規(guī)章制度是最具權(quán)威的約束力[3]。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院病歷書寫格式，加強(qiáng)病歷書寫內(nèi)涵，巴州人民醫(yī)院先后制定《電子病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等多項(xiàng)制度。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育和培訓(xùn)，提高病案管理人員整體素質(zhì)

2.2. 為抓好病歷書寫源頭質(zhì)量，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)新招聘住院醫(yī)師及來院進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，使他們對(duì)病案書寫的認(rèn)識(shí)提高到法律意識(shí)層面；同時(shí)在科室輪轉(zhuǎn)時(shí)必須每月書寫4份完整的大病歷，帶教醫(yī)師對(duì)其病案進(jìn)行嚴(yán)格審核、修改，不合格的病案要求退回重寫，使病案質(zhì)量得到提高。

2.2.2 一個(gè)稱職的病案管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、案管理專業(yè)知識(shí)及計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。目前多數(shù)病案室工作人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，多由醫(yī)生、護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來。因此，病案管理人員應(yīng)通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、雜志等各種渠道不斷加深自身專業(yè)學(xué)習(xí)，提高綜合素質(zhì)，以適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

2.3 緊抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

2.3.1 住院病案網(wǎng)上監(jiān)控

自電子病案在我院全面推行以來，醫(yī)務(wù)部工作人員每天通過網(wǎng)上病案質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。存在的主要問題：未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程錄、入院記錄等書寫；為了應(yīng)付檢查，粘貼復(fù)制病案或僅有入院記錄框架，無具體內(nèi)容；書寫完成的病案未及時(shí)打印。

2.3.2 各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制組對(duì)病案質(zhì)量的檢查

每月對(duì)本科病案進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果的匯總、分析、評(píng)價(jià)記錄在科室的“質(zhì)量管理本”上。主要檢查：新入院、危重、手術(shù)、術(shù)后患者病歷書寫的及時(shí)、準(zhǔn)確性；首次病程錄、入院記錄、第一次上級(jí)醫(yī)師查房錄的時(shí)效性，防止拖延時(shí)間過長(zhǎng)而寫“回憶錄”；三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)；上級(jí)醫(yī)師是否審核、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病案等。

2.3.3 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制專家組對(duì)病案的監(jiān)控

病歷書寫的過程就是醫(yī)療質(zhì)量形成的過程，強(qiáng)化病歷書寫是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)[4]。每月由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶隊(duì)，醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一部署，聯(lián)合藥學(xué)部、護(hù)理部、院感辦對(duì)各個(gè)臨床科室進(jìn)行檢查。主要內(nèi)容有：各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況；病程記錄是否重點(diǎn)突出，有分析、有判斷，會(huì)診記錄是否完整，能反映會(huì)診醫(yī)師意見；入院72h有無入院診斷，診斷是否合理，依據(jù)是否充分，藥物的應(yīng)用是否合理尤其是抗生素的應(yīng)用是否規(guī)范等。

2.4 對(duì)病案終末質(zhì)量管理給予充分重視

繼續(xù)重視終末質(zhì)量監(jiān)控，把終末質(zhì)量監(jiān)控當(dāng)作環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要補(bǔ)充[5]。病案信息科管理人員檢查出院患者病案歸檔及時(shí)性、完整性。返聘專家對(duì)所有出院病案，特別是疑難、危重患者病案及環(huán)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)問題較多的病案進(jìn)行細(xì)查，每月對(duì)檢查出的返修病歷及乙級(jí)病歷，及時(shí)通過院內(nèi)網(wǎng)反饋給科室。

3 定期講評(píng)、落實(shí)獎(jiǎng)懲

3.1 醫(yī)務(wù)部每月對(duì)各環(huán)節(jié)檢查的問題進(jìn)行收集、匯總，公布在院內(nèi)網(wǎng)上；每季度對(duì)各質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析、講評(píng)，并刊登在醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量專刊》中；每半年組織一次病案展評(píng)，通過以上措施促使科室醫(yī)師對(duì)病案書寫中存在的問題積極整改落實(shí)。

3.2 病案質(zhì)量的高低與科室獎(jiǎng)金掛鉤，每個(gè)月在科室醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)分上扣分，經(jīng)管辦按照相關(guān)規(guī)定扣除科室當(dāng)月績(jī)效工資。對(duì)病案展評(píng)中選出的優(yōu)秀病案，在院周會(huì)上提出表揚(yáng)，并給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)每月檢查出的返修病歷及乙級(jí)病歷按照相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

[1] 高開焰,權(quán)循珍.病歷書寫規(guī)范(修訂版)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2004.

[2] 沈明霞.病歷書寫常見缺陷、錯(cuò)誤淺析[J].中國(guó)病案,2008,9(9):21-22.

[3] 甄勝西,王琦,吳清香等.建立現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2004,24(10):19-20.

[4] 慕芳,王艷華,靳元慧.加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,10(26):1110.

[5] 林海麗,高艷華.電子病歷對(duì)病案管理的影響及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(6):379.