以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)或突出癥狀的血栓性血小板減少性紫癜分析

梅舜喜 沈立云 馬鴻雁 鞏紅濤 楊 華 婁季宇

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

TTP以經(jīng)典的發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)癥狀和腎臟損害五聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn),屬于內(nèi)科急重癥。TTP易累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)病早期CNS受累者60%,晚期可高達(dá)90%,有些病人可以CNS癥狀為首發(fā)或突出表現(xiàn),容易誤診為腦血管病,我院自2002-10～2009-11收治7例以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)或突出癥狀的T TP患者,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例TTP患者為我院血液科和神經(jīng)內(nèi)科住院病人,診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[1]。男2例,女5例,男女比例為1∶2.5,年齡19～62歲;繼發(fā)于免疫系統(tǒng)疾病2例,繼發(fā)于惡性腫瘤1例,無基礎(chǔ)疾病者4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 初診時(shí),7例患者臨床均以神經(jīng)精神障礙為首發(fā)或突出癥狀,3例伴有出血,其中1例同時(shí)伴有貧血表現(xiàn),3例伴有發(fā)熱,體溫程度不一,以低-中等程度的發(fā)熱為主,多按上呼吸道感染在當(dāng)?shù)刂委?神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)各異,包括頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、癲發(fā)作、肢體癱瘓、失語、精神癥狀等;出血表現(xiàn)以皮膚黏膜為主,和其他原因引起的血小板減少所致出血表現(xiàn)相似。住院后,隨著病情的進(jìn)展,確診時(shí),7例病人均有不同程度的出血、貧血癥狀或出血、貧血癥狀或加重表現(xiàn),1例有腎臟損傷表現(xiàn)。

1.3 外周血檢查 初診時(shí)3例患者血小板計(jì)數(shù)減少,數(shù)目在(20～60)×109/L,另4例在病程中未出現(xiàn)血小板快速下降,至確診時(shí),所有患者血小板計(jì)數(shù)都處于中、重度減少,多在(5～46)×109/L。初診時(shí)1例血紅蛋白(Hb)為 88 g/L,確診時(shí)其他病例均出現(xiàn)不同程度的Hb降低(34～86 g/L)。7例患者確診時(shí)行外周血涂片檢查,均有典型的紅細(xì)胞碎片,紅細(xì)胞碎片比例為2.6%～7.9%。

1.4 生化檢查 7例患者,初診時(shí)LDH水平均明顯升高,確診時(shí)有6例超過正常上限3倍。所有患者初診時(shí)血肌酐水平均正常,確診時(shí)1例血肌酐水平升高(117μmol/L)。

1.5 尿液檢查 尿液常規(guī)檢查中2例有顯微鏡下血尿,1例有病理管型。

1.6 免疫學(xué)檢查 2例患者ANA滴度＞1∶100,有抗SSA自身抗體。

1.7 影像學(xué)檢查 7例患者均行顱腦CT檢查,4例為缺血灶,2例為出血灶,另1例正常。1例患者胸部CT示右下肺占位。

1.8 治療方法 (1)輸注 FFP:600～1500 ml/d,直至病情穩(wěn)定后輸注量減少或輸注間隔延長(zhǎng);(2)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素:地塞米松10～20mg/d或甲潑尼龍40～80mg/d靜滴,病情穩(wěn)定后逐漸減量,維持4～8周;(3)免疫球蛋白 0.4/(kg·d)靜滴,3～5 d/周,連續(xù) 3～4周;(4)應(yīng)用抗血小板藥物:低分子右旋糖酐注射液500 ml+復(fù)方丹參針40～60 ml/d靜滴,7～14 d;(5)其他治療:包括對(duì)癥支持及降顱壓、維持水、電解質(zhì)平衡等治療。

2 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[1],7例患者6例死亡,其中1例治愈后于8個(gè)月復(fù)發(fā)死亡,另1例治愈隨訪至今無復(fù)發(fā)。

3 討論

目前,TTP的病因及發(fā)病機(jī)制不十分清楚,小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和(或)功能障礙是發(fā)病的前提,并在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致超大分子血管性血友病因子(vWF)多聚體釋放增加,加之血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)減少或缺乏,使血小板易發(fā)生黏附、聚集形成微血栓是發(fā)病的關(guān)鍵[2]。其典型病理特征為小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的透明血栓。多數(shù)患者無明確病因,稱為特發(fā)性。少數(shù)患者可有遺傳、感染、藥物過敏、異常免疫、腫瘤、妊娠、造血干細(xì)胞移植后等原因,則稱為繼發(fā)性。在我們這組臨床病例中,3例有基礎(chǔ)疾病,為繼發(fā)性T TP,另4例無明顯基礎(chǔ)疾病,歸為特發(fā)性 TTP。

TTP的臨床表現(xiàn)與病程進(jìn)展有關(guān),病程中全部具有五聯(lián)征者少見,血小板減少紫癜和微血管病性溶血最容易出現(xiàn),幾乎所有患者都具備這兩種表現(xiàn),這對(duì)于早期診斷T TP具有重要意義。神經(jīng)精神癥狀在確診時(shí)出現(xiàn)率也很高,但有時(shí)出現(xiàn)時(shí)間比較晚,不利于TTP的早期診斷。TTP引起神經(jīng)精神癥狀的基本病理生理改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛性微小血管損傷即血管壁增厚及透明樣血栓形成,導(dǎo)致腦組織不同程度缺血缺氧,尤其是顳、額、頂葉大腦皮質(zhì)血流障礙,因此腦部損害所產(chǎn)生的癥狀酷似腦炎或腦血管疾病。本組病例均以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)或突出癥狀,隨著病情的進(jìn)展,確診時(shí),所有病人均出現(xiàn)不同程度的出血、貧血癥狀或出血、貧血癥狀加重的表現(xiàn)。因此,臨床上如以神經(jīng)精神癥狀首發(fā)和(或)突出、伴有血小板減少性紫癜、溶血性貧血、發(fā)熱,尤其在神經(jīng)精神癥狀明顯,其他癥狀還未完全出現(xiàn)時(shí),要考慮到TTP可能。

TTP目前尚無特異性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo),主要根據(jù)臨床癥狀、體征,結(jié)合病史并排除其他血栓性微血管病作出診斷。本組病例發(fā)現(xiàn)所有患者的LDH水平都升高,這可能和微血管病性溶血相關(guān),即使在發(fā)病早期,其他癥狀還沒有表現(xiàn)出來,LDH水平已經(jīng)明顯上升,如果以LDH超過正常上限2～3倍作為參考標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于早期 TTP的診斷可能有重要價(jià)值。我們認(rèn)為患者早期如有神經(jīng)精神癥狀、伴有血小板減少、LDH明顯升高者,應(yīng)高度懷疑 TTP,一旦懷疑本病,應(yīng)強(qiáng)調(diào)檢查外周血中有無破碎、畸形紅細(xì)胞,如＞2%,則強(qiáng)烈提示微血管病性溶血,為診斷該病有力佐證。本組病例確診時(shí)均有典型的紅細(xì)胞碎片,紅細(xì)胞碎片比例竟達(dá) 2.6%～7.9%。雖然本組大部分病人(6例)有顱腦CT的缺血或出血性影像改變,但也僅僅只能提示是本病累及CNS或?yàn)楸静∫訡NS為首發(fā)或突出癥狀提供依據(jù)。

目前,TTP最為有效的治療手段還是PE,PE可去除循環(huán)中有害物質(zhì),補(bǔ)充體內(nèi)缺乏物質(zhì)(如vWF-CP),抑制TTP血漿誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞因子,抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放異常vWF多聚體,增強(qiáng)血漿抗氧化能力。一旦TTP診斷成立,血漿置換就應(yīng)該開始,大多數(shù)的經(jīng)驗(yàn)是血漿置換,1次/d,一直到所有T TP表現(xiàn)消失后3 d[3]。但是這樣強(qiáng)度的血漿置換帶來的費(fèi)用在國(guó)內(nèi)來說不是所有患者能夠承受的。若無條件進(jìn)行PE,亦應(yīng)盡快施行FFP輸注,同時(shí)應(yīng)用大劑量激素、大劑量免疫球蛋白等綜合治療。本組病例未行PE,采用上述FFP輸注等綜合治療,結(jié)果7例患者,6例死亡,僅1例治愈。由此可見,這些治療不能代替PE。近年來有人報(bào)道,利妥昔單抗(美羅華)可清除產(chǎn)生ADAMTS13抑制性抗體的B細(xì)胞克隆,能夠治療難治性 TTP,并具有預(yù)防 TTP復(fù)發(fā)的維持治療作用,但確切療效及緩解持續(xù)時(shí)間尚需觀察。

[1]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第 2版.北京:科學(xué)出版社,1998:285-289.

[2]陳婉茜,陳濟(jì)民,陳婉儀,等.血栓性血小板減少性紫癜臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2003,9(4):181.

[3]Allford SL,Hunt BJ,Rose P,et al.Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemoly tic anaemias[J].Br J Haematol,2003,120(4):556-573.