腦梗死后出血病例的臨床分析

鄧曉春

腦梗死后出血是急性腦血管病的一個(gè)特殊類型，多發(fā)于大面積腦梗死后，現(xiàn)將此癥臨床特點(diǎn)、治療及其預(yù)后分析總結(jié)如下，以提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科收治的15例由大面積腦梗死后出血病例，以腦卒中樣起病，均有不同程度頭痛、嘔吐、嗜睡、意識(shí)障礙及昏迷。

1.2 診斷 11例患者在大面積腦梗死治療過(guò)程中出現(xiàn)癥狀加重和新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，以意識(shí)障礙加重和高顱壓癥狀為主，重點(diǎn)考慮梗死后出血;另4例無(wú)癥狀加重表現(xiàn)，后均由腦CT證實(shí)。出血量大者神經(jīng)癥狀加重明顯，表現(xiàn)典型，容易診斷，而小灶的出血常無(wú)癥狀加重，容易漏診，因此大面積腦梗死患者均應(yīng)在起病2周內(nèi)及時(shí)行頭部CT檢查及復(fù)查診斷［1］。

1.3 輔助檢查 入院后行頭部CT檢查2次以上，48 h后發(fā)現(xiàn)11例梗死灶內(nèi)有較大片狀高密度影，其中1例并有中線結(jié)構(gòu)位移;另4例梗死灶內(nèi)有較小片狀或斑點(diǎn)狀密度影。

2 治療

腦動(dòng)脈閉塞后，其供血區(qū)梗死灶內(nèi)血液漏出激發(fā)出血，此癥在生理上有其特殊性，與腦出血和腦梗死均有不同，本組病例經(jīng)診斷后立即停用抗凝、抗血小板及溶栓藥物，給予甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖，靜脈脫水降顱壓，并定期查心電圖、腎功能、血生化檢查。以避免并發(fā)低滲性腦病及器官功能障礙。

3 結(jié)果

15例患者無(wú)發(fā)展性及死亡病例，均好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

4.1 影像學(xué)檢查特征 CT、MRI檢查顯示出血多發(fā)于皮質(zhì)表面，呈斑點(diǎn)或片狀，血腫少見(jiàn)，且血腫型多發(fā)于腦梗死早期，斑點(diǎn)狀出血多發(fā)生在后期［2］。有關(guān)研究表明［3］:腦梗死后第2周梗死后出血發(fā)生與側(cè)支循環(huán)形成、梗死周?chē)鷱V泛滲血有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大面積梗死后，病灶周?chē)M織毛細(xì)血管受壓而發(fā)生缺血、壞死、內(nèi)皮損傷，起病后第2周水腫開(kāi)始消退，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放重建，已發(fā)生壞死的毛細(xì)血管破裂引起病灶周邊斑點(diǎn)、片狀出血。若出血發(fā)生在第2周后，其出血量較小，臨床癥狀多無(wú)加重，且多發(fā)于腦水腫消退期間，故對(duì)預(yù)后影響不大，若出血發(fā)生在1周內(nèi)，尤其發(fā)生于起病后4 h內(nèi)，出血量較大者，其預(yù)后不好，死亡率極高。

4.2 預(yù)防并發(fā)癥

4.2.1 要密切臨測(cè)患者血胰島素指標(biāo)，防止器官功能衰竭。近年已有大量研究數(shù)據(jù)表明［4-5］:多器官功能障礙綜合征及多器官功能衰竭是急性腦血管病的主要死因，雖然其發(fā)病機(jī)理尚不十分明確，但急性腦血管病及多器官功能障礙綜合征患者中普遍存在胰島素抵抗。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，胰島素抵抗導(dǎo)致多器官功能障礙可能與患者機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，機(jī)體應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的兒茶酚胺、胰高血糖素通過(guò)降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細(xì)胞對(duì)糖的攝取，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高血糖和胰島素抵抗。而胰島素抵抗是出血致多器官功能障礙綜合征的重要危險(xiǎn)因素，二者互為因果，故對(duì)急性腦血管疾病患者要監(jiān)測(cè)血胰島素，目的在于極早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)治療，降低多器官功能障礙的并發(fā)率及病死率。

4.2.2 定期進(jìn)行血生化檢查，防止并發(fā)低滲性腦病。低滲性腦病一組以血鈉降低、血漿晶體滲透壓下降為特點(diǎn)的出現(xiàn)暫時(shí)性腦功能紊亂的一種病癥，因?yàn)轶w內(nèi)血鈉濃度直接決定著血漿滲透壓的高低，當(dāng)血鈉降低血漿滲透壓下降時(shí)，由于血腦屏障的滲透壓梯度作用，引起水進(jìn)入腦細(xì)胞，繼而引發(fā)腦缺血缺氧，則可出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，其嚴(yán)重程度常取決于血清鈉降低的速度和幅度。臨床上應(yīng)注意在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，要合理準(zhǔn)確掌握利尿藥、脫水藥的使用時(shí)間、劑量及聯(lián)用指征，除密切注意病情變化外，更要及時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉濃度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，采取緊急搶救措施，立即停用利尿藥和脫水藥，酌情補(bǔ)鈉并注意滴注速度和使用總量，切勿過(guò)量，同時(shí)還要注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，避免病情惡化。

［1］楊曉軍.大面積腦梗死合并出血性腦梗死23例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，10(15):2396.

［2］徐浙燕.大面積腦梗死合并出血性梗死臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(6):142.

［3］張新江.出血性腦梗死的發(fā)生及機(jī)制研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管養(yǎng)分冊(cè)，1996，4(6):340-341.

［4］閆俊杰，徐榮慧，李艷，等.腦血管病與胰島素抵抗的關(guān)系討論.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2004，4(3):215-216.

［5］李樹(shù)生，楊博.多器官功能障礙綜合征患者胰島素抵抗及胰島素受體密度和親和力變化的研究.臨床內(nèi)科雜志，2006，5:37-39.