全髖置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)臨床觀察

王東明

全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中常使用骨水泥加強(qiáng)人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，毒副作用臨床常見，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2004年1月2009年5月我院經(jīng)骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)5例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中男2例，女3例，年齡57～73歲，平均62.3歲，均使用國產(chǎn)骨水泥人工髖關(guān)節(jié)或進(jìn)口骨水泥人工髖關(guān)節(jié)假體置換，術(shù)前均經(jīng)嚴(yán)格的置換前準(zhǔn)備，分別采用后外側(cè)和前外側(cè)術(shù)式，置換時間75～105 min，平均85 min;出血量240～500 ml，平均360 ml。5例患者術(shù)中骨水泥反應(yīng)均出現(xiàn)在植入骨水泥30 min內(nèi)，表現(xiàn)為血壓下降、低血氧等癥狀，其中2例出現(xiàn)明顯的低血壓、低血氧、心功能障礙等癥狀。5例患者均有明顯的骨質(zhì)疏松，排除嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎疾病者。

1.2 治療及結(jié)果 5例患者出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)后立即給予高流量吸氧、升壓藥維持血壓、補(bǔ)液等處理，4例經(jīng)上述處理后癥狀緩解，1例術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，升壓藥逐漸減量，于術(shù)后48 h血壓穩(wěn)定轉(zhuǎn)入病房，無死亡病例。

3 討論

骨水泥為高分子聚合物聚甲基丙烯酸甲酯(PMM-A)，是目前臨床上最常用的注入材料之一，應(yīng)用時臨時調(diào)制由液態(tài)單體(LMMA)經(jīng)聚合酶粉劑催化聚合而成，LMMA毒性作用及髓腔內(nèi)高壓為臨床骨水泥反應(yīng)的主要原因。高濃度LMMA可破壞粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放蛋白水解酶，引發(fā)細(xì)胞和組織溶解，同時激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)凝血因子產(chǎn)生和釋放;直接抑制肌漿網(wǎng)Ca2+的攝取而對心肌有直接抑制作用，導(dǎo)致較長時間血管擴(kuò)張、低心排，血壓下降，對心肺功能的損害程度與劑量呈正相關(guān)，肺組織比心肌更為敏感，引起肺栓塞。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中低黏度骨水泥和加壓注入固定技術(shù)可獲得微交鎖效果，達(dá)到假體和骨之間最大穩(wěn)定效果，但股骨髓腔內(nèi)極高的髓內(nèi)壓超過靜脈循環(huán)壓力時可破壞髓內(nèi)靜脈，引起管壁較薄的髓內(nèi)血管破裂，腫瘤細(xì)胞釋放壞死因子激活凝血系統(tǒng)，可使血液處于高凝狀態(tài)，骨水泥、骨髓、脂肪、骨顆粒甚至腫瘤細(xì)胞團(tuán)易因髓腔內(nèi)壓升高進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，重者形成肺栓塞，肺血管阻力升高、肺動脈高壓、心肺功能衰竭［1］。

骨水泥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)為急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙，甚至死亡。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥植入后可引起不同程度的血流動力學(xué)紊亂，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克，甚至心功能衰竭，尤其是高齡患者［2］，器官代償能力下降，骨水泥植入過程中可因心肺功能代償不全出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。高危患者在不影響關(guān)節(jié)假體功能恢復(fù)的前提下盡量選擇非骨水泥型假體，使用骨水泥型假體者應(yīng)以骨水泥面團(tuán)期為假體固定最佳時期，可減少LMMA單體在體內(nèi)釋放、吸收，避免產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，臨床應(yīng)嚴(yán)格使用真空骨水泥技術(shù)。

高齡、骨質(zhì)疏松及高髓內(nèi)壓是骨水泥反應(yīng)的高危因素，術(shù)前應(yīng)完善檢查，了解心、肺、腎等臟器功能，對心功能不全等高?；颊邞?yīng)密切監(jiān)測生命體征，在骨水泥置入前5 min預(yù)防性靜脈滴入多巴胺1～1.5 mg，增強(qiáng)心肌收縮力，維持血壓穩(wěn)定;注入前根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果，快速輸注6%羥乙基淀粉500 ml擴(kuò)充血容量，以降低骨水泥單體在體內(nèi)的濃度，減少毒性刺激，骨水泥對凝血功能的影響是一過性的，術(shù)中注意檢測，減少低血容量等情況的出現(xiàn)，能很好地避免危險的出現(xiàn)［3］。骨水泥反應(yīng)的發(fā)生有過敏因素存在，注入前可預(yù)防使用皮質(zhì)激素，可維持循環(huán)穩(wěn)定，避免血壓大幅波動，對預(yù)防骨水泥不良反應(yīng)，保證手術(shù)順利進(jìn)行是可行的。

麻醉方式的選擇對全髖置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)無明顯影響，腰-硬聯(lián)合麻醉及連續(xù)硬膜外麻醉只要操作和麻醉用藥得當(dāng)，對循環(huán)呼吸干擾較小，對血流動力學(xué)的影響相近［4］。擴(kuò)髓后應(yīng)脈沖式?jīng)_洗髓腔以清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥，放置骨水泥前使用大量鹽水沖洗，經(jīng)骨水泥槍逆行注入骨水泥同時膠管引流排出髓腔內(nèi)空氣以降低髓內(nèi)壓，髓腔遠(yuǎn)端使用骨水泥髓腔塞限制骨水泥漏出，在插入股骨柄假體時可減少脂肪、骨髓和骨碎屑通過股骨靜脈回流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，減少骨水泥反應(yīng)的發(fā)生。

骨水泥反應(yīng)危象發(fā)生時先保障患者氧合，椎管內(nèi)麻醉者立即氣管插管，全麻患者在循環(huán)平穩(wěn)前提下給予呼氣末正壓通氣，血氧飽和度急劇下降者立即機(jī)械通氣，按肺栓塞診斷進(jìn)行治療。同時應(yīng)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證有效灌注壓，注意心、腦、腎功能的保護(hù)，多巴胺療效不佳時改用腎上腺素以保證循環(huán)穩(wěn)定，本組5例骨水泥反應(yīng)患者經(jīng)高流量吸氧、升壓藥維持血壓、補(bǔ)液等處理癥狀緩解，未見骨水泥反應(yīng)危象發(fā)生及死亡病例。骨水泥的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待于進(jìn)一步研究，應(yīng)用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)及術(shù)中預(yù)防性給藥等措施可預(yù)防或減少術(shù)中骨水泥反應(yīng)的發(fā)生。

［1］王雨，王愛民.與骨水泥相關(guān)的肺栓塞.中國矯形外科雜志，2005，13(8):615-616.

［2］楊天德，陶軍，吳悅維，等.術(shù)中使用骨水泥引起嚴(yán)重心血管功能紊亂.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(8):673.

［3］姚曉光，申勇，張英澤，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥填充對患者凝血功能的影響.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(11):842-845.

［4］康明秀，李新平，周正陽，等.全髖置換術(shù)中預(yù)防骨水泥不良反應(yīng)臨床探討.中國醫(yī)師雜志，2007，9(9):1221-1222.