42例股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方法分析

王春華

（江蘇省響水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇響水 224600）

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15 cm以內(nèi)的骨折，多為嚴(yán)重暴力創(chuàng)傷所致，不僅造成明顯的骨質(zhì)破壞而且還造成周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，常累及關(guān)節(jié)面及干骺端[1]。治療目的在于有效地固定股骨遠(yuǎn)端骨折塊和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)不斷改進(jìn)和材料的發(fā)展，已經(jīng)有多種內(nèi)固定方法治療股骨遠(yuǎn)端骨折。本院2005年6月～2009年6月共收治股骨遠(yuǎn)端新鮮骨折42例，均采用內(nèi)固定手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男32例，女10例；年齡16～68歲，平均39歲。受傷原因：交通事故傷32例，高處墜落傷10例。開放性骨折12例，閉合性骨折30例。左側(cè)19例，右側(cè)23例。骨折分型采用AO分型（按AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)分型）[2]：A型22例，B型3例，C型17例。其中應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSH）16例：A1型3例，A2型2例，A3型4例，C1型2例，C2型4例，B3型1例；髁支持鋼板10例：A1型1例，A2型2例，A3型1例，C1型1例，C2型1例，C3型2例，B2型2例；動(dòng)力加壓鋼板（DCP）5例：A3型 4例，C1型 1例；動(dòng)力髁（DCS）11例：A1型 1例，A2型1例，A3型3例，C1型1例，C2型2例，C3型3例。

1.2 方法

開放性骨折均行急診手術(shù)治療。閉合性骨折先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，腫脹消退后行手術(shù)治療。術(shù)前完成相關(guān)檢查，根據(jù)骨折情況選擇內(nèi)固定器材。采用硬膜外麻醉或全麻，平臥位，股骨髁支持鋼板、DCP和DCS均采用股骨下端外側(cè)入路，上至骨折遠(yuǎn)端以上5～7 cm，如需顯露髁部關(guān)節(jié)面，切口向下繞過膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。切開皮膚逐層分離皮下暴露骨折端后，直視下骨折復(fù)位，髁間骨折應(yīng)解剖復(fù)位，行臨時(shí)克氏針固定，屈膝45°～60°，整復(fù)骨折，髁上骨折復(fù)位達(dá)到恢復(fù)股骨下段正常力線。逆行交鎖髓內(nèi)釘采用膝前內(nèi)側(cè)切口，在髁間窩的前緣開窗進(jìn)入股骨髓腔，髁上骨折復(fù)位后，用復(fù)位鉗做牽引和旋轉(zhuǎn)，沿入點(diǎn)插入導(dǎo)針，逐漸進(jìn)入骨折遠(yuǎn)近端，如為髁間骨折C1、C2型，解剖復(fù)位髁間骨折后，再用螺絲釘固定，使之成為髁上骨折，用克氏針做臨時(shí)固定，但須給髓內(nèi)針留下通道，根據(jù)骨折情況選擇最大直徑的髓內(nèi)釘。插入髓腔直至釘尾在關(guān)節(jié)面下20 mm左右，在外側(cè)鎖釘，遠(yuǎn)端用 2枚螺絲釘鎖定，近端用l枚。骨折部軟組織切忌過多剝離。對(duì)于粉碎骨折、骨缺損者常規(guī)行自體髂骨植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均在24～48 h內(nèi)行傷口引流，一般不用外固定,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及消腫。術(shù)后1 d進(jìn)行下肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3～5 d逐步墊高膝關(guān)節(jié)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，并按計(jì)劃在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下根據(jù)骨折嚴(yán)重程度、內(nèi)固定穩(wěn)定強(qiáng)度等，進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉及CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)鍛煉，然后進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按Kolmert療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組患者均隨訪0.5～3.0年，骨折均達(dá)臨床愈合。DCS組及DCP組各有1例出現(xiàn)延遲愈合，二期植骨。股骨髁支持鋼板1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲小于90°行松解手術(shù)。交鎖髓內(nèi)釘出現(xiàn)1例膝關(guān)節(jié)粘連，1例關(guān)節(jié)痛。2例晚期出現(xiàn)肢體短縮，為1～4 cm。無一例感染。根據(jù)Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)20例，良15例，一般5例，差2例，優(yōu)良率為83.3%。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)

股骨遠(yuǎn)端骨折通常發(fā)生在較強(qiáng)的暴力作用下，為不穩(wěn)定性骨折，由于具有特殊的解剖位置及解剖特點(diǎn)，骨折多為粉碎性。包括股骨髁上骨折、雙髁骨折、單髁骨折和股骨下端骨骺分離。而且還造成周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，常累及髁間，甚至骨缺損。加上腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭拉力作用，骨折遠(yuǎn)端向后移位，從而影響膝關(guān)節(jié)的功能。

3.2 復(fù)位和內(nèi)固定

3.2.1 骨折復(fù)位 股骨遠(yuǎn)端骨折靠近膝關(guān)節(jié)，復(fù)位復(fù)雜，難度大，要求高，由于皮質(zhì)薄、骨折粉碎、骨質(zhì)疏松和髓腔寬，手術(shù)復(fù)位和使用內(nèi)固定時(shí)可能比較困難，過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位而對(duì)骨折塊和骨折端進(jìn)行過度剝離，會(huì)造成骨折端血液循環(huán)嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷，而導(dǎo)致骨折不愈合、骨折塊游離壞死，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此達(dá)到股骨髁與股骨干連接面大于2/3、恢復(fù)正常力線、股骨髁關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位即可[3]。

3.2.2 內(nèi)固定器械的選擇 股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量創(chuàng)傷，治療及內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)，常引起膝節(jié)功能障礙[4]。①髁部支撐鋼板：股骨髁鋼板是根據(jù)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)形狀設(shè)計(jì)的一種鋼板，和股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)較為匹配，在股骨髁部有多枚螺釘固定，適用于髁部粉碎骨折固定。較適合C2、C3型，郭仕方等[5]認(rèn)為術(shù)后即能早期功能鍛煉，療效滿意。②動(dòng)力加壓鋼板（DCP）：由于其獨(dú)特的螺釘孔設(shè)計(jì)，其粗螺紋拉力螺釘設(shè)計(jì)對(duì)骨質(zhì)能夠很好地把持，治療髁部較完整的骨折有許多優(yōu)點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，螺釘與鋼板成為一個(gè)整體，便于復(fù)位，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，使手術(shù)創(chuàng)傷最小化，有利于膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。③動(dòng)力髁螺釘（DCS）：由動(dòng)力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘3部分組成?？梢哉_選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，鋼板易與骨干軸線一致。安置只需要考慮兩個(gè)平面，其抗彎、抗扭、抗剪力及旋轉(zhuǎn)性能好，在軸向負(fù)荷下，防止骨折塊移動(dòng)，加強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性及可靠性，達(dá)到固定骨折塊的目的，主要用于股骨髁有骨折塊的骨折 （C1和C2型）C2型骨折。④逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSH）：設(shè)計(jì)接近下肢力線，符合股骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)的要求，接近生物學(xué)固定，其髓內(nèi)中心固定比髓外側(cè)方固定力矩減少一半，為均分負(fù)荷型內(nèi)固定器械，具有手術(shù)時(shí)間短，所需軟組織剝離較少，出血少、對(duì)骨折端血循環(huán)破壞少，骨膜剝離少等優(yōu)點(diǎn)，適于A型和C型骨折，術(shù)中應(yīng)注意骨折復(fù)位與保護(hù)骨折塊血供并重的原則[6]。

3.3 植骨

植骨可以消滅骨缺損，恢復(fù)骨連接和支撐。植骨還可預(yù)防和治療骨不連。

3.4 功能鍛煉問題

術(shù)后早期功能鍛煉是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定強(qiáng)度等，制定鍛煉計(jì)劃并堅(jiān)持完成，應(yīng)向患者說明并給予阻止過早負(fù)重鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯促進(jìn)作用并且容易造成內(nèi)固定器械斷裂，復(fù)查X線片達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后由部分負(fù)重鍛煉逐漸過渡到完全負(fù)重行走[7-8]。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療方法較多，每一種器械都具有其設(shè)計(jì)上的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床使用上須根據(jù)AO分型，創(chuàng)傷損害程度，骨質(zhì)狀況，年齡等結(jié)合BO的生物學(xué)固定理論，采用個(gè)性化手術(shù)方案。只要手術(shù)方法、內(nèi)固定器械選擇得當(dāng)，股骨遠(yuǎn)端骨折治療效果還是比較滿意的。

[1]趙永軍,劉志堅(jiān).鎖定加壓鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折23例臨床效果分析[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(6):513-514.

[2]榮國(guó)威,翟桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:102.

[3]蔣衛(wèi)平,韋冰丹,楊曉明,等.股骨遠(yuǎn)端骨折的外科治療[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(6):506-508.

[4]李建有,王志巖,管國(guó)華,等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志,2005,8(6):549.

[5]郭仕方,薛文,茍海濤,等.AO限制接觸股骨髁支撐鋼板治療復(fù)雜髁部骨折[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(5):50-51.

[6]于連祥,張喜善,魯米來.有限切開功能復(fù)位在下肢長(zhǎng)管狀骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用(附213例報(bào)告)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(14):1116.

[7]劉素麗,豐秀琴,任學(xué)花,等.股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(9):76-77.

[8]羅武華,肖睿,李同相,等.不同內(nèi)固定方法治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(29):25-26.