基層醫(yī)院護(hù)理記錄書寫現(xiàn)狀及對策

陳春芝，孫春榮，李春福

（吉林省梅河口市友誼醫(yī)院，吉林梅河口 135000）

護(hù)理記錄是指護(hù)士按照護(hù)理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是患者獲得救治過程的真實(shí)記錄[1]。它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的法庭證據(jù)。因此，護(hù)理記錄的質(zhì)量越發(fā)顯得重要。筆者就本院1年來共5 000份在院或出院病例，護(hù)理記錄書寫中存在缺陷312處進(jìn)行分析。通過分析護(hù)理記錄中存在的問題及原因并探討相應(yīng)對策，報(bào)道如下：

1 存在的問題

1.1 醫(yī)護(hù)記錄相符性差

表現(xiàn)為：醫(yī)護(hù)記錄不相符，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時間與醫(yī)生開具時間不相符，用藥記錄不相符，護(hù)理記錄不遵從醫(yī)囑，護(hù)理級別的界定不一致，口頭醫(yī)囑濫用情況等。

1.2 護(hù)理記錄不及時、不準(zhǔn)確

主要表現(xiàn)在未按醫(yī)囑和護(hù)理級別要求按時巡視和記錄，當(dāng)患者發(fā)生病情變化未及時記錄，待病情惡化時再進(jìn)一步回憶性描述，從而導(dǎo)致記錄與實(shí)際的出入。

1.3 護(hù)理記錄內(nèi)容不連續(xù)，重點(diǎn)不突出

具體表現(xiàn)為：護(hù)理記錄不完整，對病情變化，治療效果缺乏連續(xù)的、動態(tài)的追蹤記錄，護(hù)理記錄泛化，內(nèi)容重復(fù)，重點(diǎn)不突出，不能清楚地反映患者的癥狀和護(hù)理。

1.4 護(hù)理記錄不真實(shí)，法律法規(guī)的適應(yīng)性差

表現(xiàn)為：對重要的護(hù)理措施、效果及有指導(dǎo)性的健康教育不做記錄，護(hù)理措施不真實(shí)等。

1.5 護(hù)理記錄涂改

護(hù)理記錄要求客觀、準(zhǔn)確，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造醫(yī)療護(hù)理文件[2]。

2 原因分析

主要原因有：醫(yī)護(hù)溝通、交流不夠；護(hù)士的法律意識、證據(jù)意識淡薄；護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平低、書寫能力差；對《病歷書寫基本規(guī)范》及《護(hù)理文書規(guī)范及管理》沒有很好地掌握；護(hù)理工作繁忙；科室護(hù)士長及質(zhì)控小組成員監(jiān)管不嚴(yán)及不及時。

3 對策

3.1 強(qiáng)化法律知識的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識

通過組織法律條文、法規(guī)知識，結(jié)合考核考評，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識，從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免醫(yī)護(hù)記錄不符

醫(yī)護(hù)之間應(yīng)針對患者的癥狀、治療方案、護(hù)理措施意見一致。并嚴(yán)格限定口頭醫(yī)囑的范圍。要明確分級護(hù)理內(nèi)容，確保醫(yī)生所開具醫(yī)囑與護(hù)士所為保持一致。在轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行醫(yī)囑后護(hù)理記錄應(yīng)遵從醫(yī)囑，要認(rèn)真核對醫(yī)囑開具的時間，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，確保護(hù)士執(zhí)行時間、方法正確，避免用藥名稱、劑量、方法或時間錯誤[3-4]。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理記錄規(guī)范書寫的學(xué)習(xí)及提高業(yè)務(wù)水平

護(hù)理部多組織護(hù)理記錄書寫的講課；學(xué)習(xí)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)及各項(xiàng)疾病護(hù)理常規(guī)；加強(qiáng)整體護(hù)理知識的學(xué)習(xí)，正確應(yīng)用護(hù)理程序，樹立整體的觀念；明確護(hù)理工作的范圍及護(hù)理記錄的具體內(nèi)容，應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)反映患者的客觀情況，按實(shí)際護(hù)理工作的程序進(jìn)行記錄；培養(yǎng)護(hù)士的觀察能力，要知道勤觀察是寫好護(hù)理記錄的重要前提，會觀察是寫好護(hù)理記錄的重要保障。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理及監(jiān)督

采用個人自查、科室質(zhì)控、加強(qiáng)護(hù)理部三級質(zhì)控的指導(dǎo)作用。護(hù)士長及質(zhì)控小組成員要每天檢查急危重癥患者的護(hù)理記錄及出科病歷的質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題整改，將不安全因素最大限度地控制在科室內(nèi)。

3.5 按規(guī)定修改護(hù)理記錄

嚴(yán)禁原處涂改，使用刀刮、涂改液涂抹、重抄、代抄、代簽名現(xiàn)象。對需要修改之處，用雙橫線劃在需要修改之處，并簽署姓名和日期，從而使修改后仍能辨認(rèn)原字跡。

3.6 重視繼續(xù)教育，全面提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

護(hù)理人員的素質(zhì)高低是決定護(hù)理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)，因此應(yīng)重視護(hù)士的繼續(xù)教育，支持自學(xué)考試，提高理論水平和知識層次。采用多層次、多渠道、多方位培養(yǎng)人才，激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，從而全面提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。

總之，護(hù)理記錄是一項(xiàng)嚴(yán)肅而重要的工作，它不僅記載醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的實(shí)踐，而且也可綜合評價患者從入院到出院的全過程，是護(hù)理工作質(zhì)量的一個重要方面，并具有重要的舉證作用[3]。因此，護(hù)理人員應(yīng)高度重視，克服護(hù)理記錄書寫中的隨意性，提高護(hù)理記錄的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，降低護(hù)理記錄缺陷，減少或杜絕醫(yī)療糾紛的隱患和發(fā)生。換而言之，及時、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，帶給患者的是安全，留給護(hù)士的是平安[4]。

[1]陳鵬.病歷書寫規(guī)范[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2003:57.

[2]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:496-497.

[3]姜彬,王楠,趙曉穎.護(hù)理記錄存在的問題及對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(26):138-139.

[4]阿達(dá)來提·買買提.護(hù)理文書書寫存在的問題及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):127.

[5]解穎,沙儒.護(hù)理記錄缺陷分析與干預(yù)對策[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):362.

[6]何愛娟,姜小鷹,陳榕,等.舉證責(zé)任倒置對護(hù)士壓力的影響及對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(2):69-70.