立體定向手術(shù)治療腦膿腫的臨床診療體會

杜哲

腦膿腫主要指各種化膿性細(xì)菌,通過身體其他部位的感染灶轉(zhuǎn)移或侵人腦內(nèi)形成的膿腫。腦膿腫可發(fā)生于任何年齡,但以兒童及青壯年占多數(shù)。男性多于女性。最近年來,由于診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步,腦膿腫的診治變得更加容易[1]。選擇我院 2007年 1月至 2009年 12月共收治腦膿腫患者 56例,現(xiàn)將治療體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例腦膿腫患者中男 42例,女 14例。年齡 4～65歲,平均年齡 31歲,病程 4d～2年。單發(fā)膿腫 40例,多發(fā)膿腫 10例,多房膿腫 6例。顳葉膿腫 26例,額葉膿腫 15例,頂葉膿腫 5例,小腦膿腫 4例、基底節(jié)區(qū)及枕葉膿腫各 3例。耳源性 20例,隱源性 18例、血源性 13例,顱腦術(shù)后 3例,外傷引起 2例。伴頭痛 48例,嘔吐 23例,不同程度肢體活動障礙 18例,癲癇發(fā)作 15例,發(fā)熱 8例。

1.2 治療 采用局部麻醉和仰臥位,少數(shù)亦可采取俯臥或坐位。依據(jù)術(shù)前CT定位,選膿腫最大直徑層面,取避開靜脈及主要功能區(qū)膿腫最淺處點(diǎn),切開頭皮。鉆顱孔、徹底止血,先用腦穿針穿刺抽出膿液,用生理鹽水反復(fù)沖洗,之后拔去穿刺針,放置硅膠引流管引流,縫合頭皮,放置引流管 1～2d(最長 5d),同時也可以用抗生素溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗。無引流液流出,復(fù)查CT膿腫腔消失后,拔去引流管。術(shù)野沖洗干凈并全層縫合切口,皮下留一小橡皮片引流。較大的膿腔也可將引流管留置,并縫合固定在切口上,供術(shù)后引流及沖洗用。拆除腦立體定向儀的導(dǎo)向器及底環(huán),無菌巾包扎頭部。

2 結(jié)果

56例患者,多數(shù)膿腫經(jīng) 1次穿刺抽膿或引流后即可治愈,治愈 52例,留下偏癱不恢復(fù) 3例,死亡 1例。對 30例出院患者進(jìn)行 3月 ～半年隨訪。出院后未能堅(jiān)持用藥膿腫復(fù)發(fā) 2例。

3 討論

腦膿腫的病情進(jìn)展較快,但其癥狀與顱內(nèi)腫瘤或其他占位性病變區(qū)別不大。癥狀一般持續(xù)不到 1周,75%的患者不到 2周。70%～97%的患者有持續(xù)性加劇、難治性頭痛表現(xiàn);25%～50%的患者由于ICP升高而發(fā)生惡心和嘔吐;50%以上的患者就診時有低熱,體溫高于 38.5℃者相對不多見而且常提示為全身性感染或伴發(fā)腦膜炎。意識水平的改變在 2/3的患者中存在,可為輕微的意識模糊和嗜睡,亦可為感覺遲鈍或昏迷。在大部分文獻(xiàn)記載中,超過 60%的患者有部分神經(jīng)功能喪失的表現(xiàn)。小腦幕上膿腫,尤其是當(dāng)病灶位于頂葉時,常有輕偏癱的發(fā)生,而顳葉的病變會導(dǎo)致不同程度的言語困難和視野缺損。小腦膿腫一般表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫[2]。30%～50%的術(shù)前患者出現(xiàn)癲癇癥狀。其他表現(xiàn)還有視乳頭水腫、假性腦膜炎。在有正常機(jī)體防御力的成人中,癥狀發(fā)生迅速,進(jìn)展也快。

CT及 MR I應(yīng)用于臨床以來,對腦膿腫的大小、部位、數(shù)量、膿腫壁的厚薄以及膿腫周圍的水腫程度均可清晰顯示,為立體定向治療奠定了基礎(chǔ)。選擇正確的鉆孔部位極為重要[3]。原則上應(yīng)接近膿壁并避開重要的腦功能區(qū),多發(fā)性腦膿腫可分別選擇鉆孔部位進(jìn)行穿刺,但每次抽出膿液后,應(yīng)注入適量的抗生素液,以防腦移位影響第二靶點(diǎn)穿刺的精確度。膿腔沖洗應(yīng)根據(jù)術(shù)前計(jì)算的膿液量,每次注入液體量不能大于膿液總量的 1/2。在膿腫包膜尚未完全形成時,應(yīng)禁止進(jìn)行病灶沖洗,以防膿腫擴(kuò)散。

多數(shù)膿腫經(jīng) 1次穿刺抽膿或引流后即可治愈,少數(shù)需經(jīng)第 2～3次定向手術(shù)才痊愈。根據(jù)CT復(fù)查的資料提示,腦膿腫的恢復(fù)分 4個階段:膿腫體積縮小,發(fā)生于首次穿刺后的第 2～10天,第 2次穿刺后 1～3d,平均 5～6d,第 3次穿刺時僅能抽出部分清亮的無菌液體;囊壁塌陷,膿腔消失,CT僅見一增強(qiáng)的結(jié)節(jié)影;③肉芽腫期,為炎癥反應(yīng)局限的過程,發(fā)生于治療后 1～3個月,平均 6周;痊愈期,表現(xiàn)為無對比增強(qiáng)的殘余低密度區(qū),通常發(fā)生于治療后 2～6個月,平均 3～4個月。以上改變通常以病灶體積的進(jìn)行性縮小、對比劑增強(qiáng)的程度更具特征性。治療結(jié)束后,應(yīng)每月進(jìn)行CT檢查,持續(xù) 4～6個月,或者直到殘留增強(qiáng)影像完全消失。因?yàn)閺?fù)發(fā)的可能總是存在,所以CT應(yīng)該靈活應(yīng)用,特別是當(dāng)患者出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀和體征時?；颊咚械幕A(chǔ)感染和易患條件都應(yīng)加以處理,從而使期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)降至最低。

[1] 薜慶澄.神經(jīng)外科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:403-414.

[2] 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:425-427.

[3] 楊軍,張建生,康篤倫,等.腦膿腫 147例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(5):313-315.