40例外傷性小腸破裂臨床分析

董昶三

外傷性小腸破裂臨床常見，本院自2006年5月至2009年5月共收治外傷性小腸破裂40例。本文就外傷性小腸破裂的診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者中，男32例，女8例，年齡14～70歲。其中交通傷30例，高處墜落傷1例，撞擊傷7例，擠壓傷2例。傷后就診時(shí)間為0.5 h～2 d。除合并顱腦損傷昏迷者，均表現(xiàn)為急性腹痛。34例有典型的腹膜炎體征，6例伴有休克，17例伴有其他器官的損傷，肝破裂2例，脾破裂4例，十二指腸破裂1例，四肢骨折5例，骨盆骨折3例，顱腦損傷2例。

1.2 診斷方法 36例行診斷性腹腔穿刺，20例有陽性反應(yīng)，15例抽出了血性液體，5例抽出了渾濁的腸液。22例行立位腹平片檢查，10例可見膈下游離氣體，40例行腹部B超檢查，25例可發(fā)現(xiàn)腹腔有積液。

1.3 治療方法 患者均行手術(shù)治療，接診后3 h施行手術(shù)者25例，6～12 h施行手術(shù)者10例，12 h后施行手術(shù)者5例。術(shù)中見小腸破裂1處患者25例，2處10例，2處以上4例，橫斷傷1例，其中行單純小腸縫合修補(bǔ)術(shù)30例，小腸部分切除及斷端吻合術(shù)6例，小腸破裂修補(bǔ)加小腸部分切除斷端吻合術(shù)4例。

2 結(jié)果

術(shù)后39例治愈，術(shù)后并發(fā)切口感染4例，死亡1例。

3 討論

3.1 受傷原因和部位 腹部閉合傷時(shí)，仍以實(shí)質(zhì)臟器損傷為主，但就單一器官而言，小腸損傷排第二位。本組資料顯示，小腸破裂以男性為主，且交通事故傷是最常見的致病原因，占75%。入院時(shí)間距發(fā)病時(shí)間最長2 d，說明了小腸破裂的隱匿性，造成早期診斷的困難。受傷部位中，小腸相對(duì)固定部位少于中間部位(10/30)。

3.2 診斷 開放性腹部損傷的早期診斷較為容易，但閉合性腹部創(chuàng)傷的患者的早期診斷較為困難，這是由于正常小腸內(nèi)游離氣體較少，小腸液對(duì)腹腔的刺激性較小，加之部分患者的腸裂口小，而易于因腸壁的收縮、腸黏膜的外翻、腸內(nèi)容物的堵塞，滲出液少，炎性纖維膜被大網(wǎng)膜覆蓋等因素是小腸破口迅速封閉，使早期癥狀不典型，故不易早期作出診斷［1］。尤其是合并神志不清和其他部位損傷時(shí)，造成診斷更加困難。作者認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面:應(yīng)詳細(xì)詢問病史和受傷經(jīng)過，外傷的性質(zhì)和受力的方向和大?。?］；進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，有無腹膜炎體征、移動(dòng)性濁音、肝濁音界的變化、腸鳴音的變化；X線檢查雖不能完全診斷，但其具有診斷價(jià)值，本組22例行X線檢查，10例發(fā)現(xiàn)了膈下游離氣體；多部位行反復(fù)穿刺獲得的陽性結(jié)果有診斷價(jià)值，有報(bào)道可高達(dá)95%，本組穿刺36例，陽性20例，占55.6%。

3.3 治療 一旦患者具有手術(shù)指征，應(yīng)積極手術(shù)探查，否則可因失血性休克、感染性休克危急患者的生命。筆者認(rèn)為，剖腹探查的指征是:傷后腹部劇烈性疼痛、腹膜炎癥狀加重、腸鳴音減弱或消失；X線檢查有陽性癥狀發(fā)現(xiàn)；B超發(fā)現(xiàn)腹部有積液；腹腔穿刺可穿出不凝的血液或者是腸液。對(duì)于單純性空腸、回腸破裂，可行單純的腸修補(bǔ)術(shù)。有下列的情況者應(yīng)行腸切除吻合術(shù):缺損過大、撕裂程度超過腸管直徑50%或縱形裂傷較長，單純修補(bǔ)術(shù)易導(dǎo)致腸腔狹窄；多處破損集中在一段腸管上；破裂口周圍有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)修補(bǔ)后不易愈合；腸系膜內(nèi)或腸壁內(nèi)有較大的血腫，或腸系膜已撕裂導(dǎo)致腸血運(yùn)不良者。本組單純修補(bǔ)30例，腸部分切除加吻合術(shù)10例，均未發(fā)生腸瘺，顯示對(duì)于單純性腸修補(bǔ)和腸切除吻合術(shù)是治療外傷性小腸破裂的安全有效的措施。小腸破裂由于腸內(nèi)容物溢入腹腔，腹腔污染較重，因此為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)徹底沖洗腹腔和保持術(shù)后引流通暢。通常用大量的生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，直至沖洗液清亮為止。如污染不重、范圍小，可不用沖洗，僅給予濕紗布擦凈。同時(shí)，視腹腔污染的嚴(yán)重程度放置一根或多根引流管。

3.4 重視全身狀況和合并傷的處理 外傷性小腸破裂由于受傷機(jī)制復(fù)雜，往往合并其他臟器的損傷，因此，處理小腸破裂的同時(shí)要注意全身的狀況和進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備。有休克表現(xiàn)者，應(yīng)積極抗休克，早期應(yīng)該應(yīng)用抗生素，預(yù)防性地應(yīng)用抗生素能明顯減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。進(jìn)行胃腸減壓，空腸的破裂胃腸減壓應(yīng)放置6～8 d，回腸破裂胃腸減壓可放置5～6 d。

［1］ 薛國柱，陳蘆斌，李長林.外傷性小腸破裂48例診治分析.中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21(11):666.

［2］ 高一武，祁潤川.閉合性小腸破裂86例臨床分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34(7):85758.