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    脛骨骨折外科治療體會

    2010-08-15 00:51:00李國峰
    關(guān)鍵詞:斷端進針骨干

    李國峰

    我院2005年10月至2009年12月采用骨外固定器治療嚴重脛骨骨折103例,獲得滿意效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共103例,其中男81例,女22例;年齡21~64歲,平均42.5歲。脛骨上段骨折65例(其中2例為近骺端骨折),中段骨折25例,下段骨折13例(其中1例為近骺端骨折)。103例中62例為開放性骨折,其余為閉合性。交通傷73例,機械損傷21例,其他9例。新鮮骨折89例,陳舊骨折14例。受傷至手術(shù)時間3 h~4周。應(yīng)用外固定器:13例T形外固定器,90例縱形外固定器。

    1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉或局麻。開放骨折予徹底清創(chuàng),皮膚缺損者采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移。將粉碎的骨片盡量復(fù)位。先手法牽引骨折復(fù)位,在傷口外選擇穿針平面,于骨折遠近兩端(距骨折線4~5 cm左右)選擇進針點,脛骨骨折在小腿前外側(cè)進針,此部位肌層較厚,局部抗感染能力強。鉆孔應(yīng)在骨干中軸,T形外固定器橫臂鉆孔點應(yīng)在骨干軸線的垂直線上,這樣應(yīng)力可在骨骼上均勻分開。進針時注意避開重要神經(jīng)、血管,盡量將針置于不影響患者術(shù)后患肢活動的部位。于進針部位以尖刀做1 cm皮膚切口,用血管鉗鈍性分離軟組織直達骨面,插入帶套針的外套管,選擇脛骨前后緣連線的中點,拔出內(nèi)套針,敲擊外套管,使其固定在骨皮質(zhì)上,延外套管方向用電鉆鉆至對側(cè)并穿過骨皮質(zhì),擰入固定螺釘,使其穿過對側(cè)骨皮質(zhì)2~3 mm,套上外固定器。手法或器械整復(fù),透視下復(fù)位滿意后旋緊固定器各關(guān)節(jié)使骨折固定,外固定器應(yīng)距皮膚2 cm左右為宜,針入口處敷料包扎。

    2 結(jié)果

    本組均達到臨床愈合。25例針道出現(xiàn)少量分泌物,但無明顯感染征。65例傷口Ⅰ期愈合。5例創(chuàng)面行局部皮瓣轉(zhuǎn)移,其中8例發(fā)生創(chuàng)面感染,經(jīng)大劑量抗生素靜滴,局部再次清創(chuàng)、游離植皮,創(chuàng)面愈合。術(shù)后攝X線片復(fù)查,骨折處顯示骨痂形成最短時間2個月,最長3個月。解剖復(fù)位86例,功能復(fù)位15例,不良復(fù)位2例,此2例后經(jīng)小切口探查,清除骨斷端嵌插組織,滿意復(fù)位后仍以外固定器固定?;颊吲P床時間為4~10 d,平均6 d。外固定器拆除時間:70~127 d,平均93.5 d。術(shù)后3 d可在床上進行功能鍛煉,7 d后可扶拐下床行走,有利于骨折愈合和肢體功能恢復(fù),1個月后,功能基本正常。

    3 討論

    骨外固定器治療骨折符合外固定的原則:①外固定器由4枚螺釘固定骨干,可選擇安全通路貫穿骨干一側(cè)軟組織,脛骨骨性標志清晰,在該骨上定位、鉆孔等操作安全簡單,不易損傷血管、神經(jīng)等,適合肢體解剖形態(tài);②由于具有可伸縮的固定桿,加上靈活的萬向調(diào)節(jié)軸,外固定器可完全避開創(chuàng)面,利于同期擴創(chuàng)、護理或二次手術(shù)的切口入路,給臨床治療帶來方便;③外固定器機械力學(xué)性能穩(wěn)定、可靠,其軸向強度平均達原骨強度的87.7%,彎曲和扭轉(zhuǎn)強度分別為64%及78%;④外固定器體積小、重量輕(2 kg左右),且為單側(cè)固定,又不需固定膝踝關(guān)節(jié)不妨礙肢體活動,患者可早期負重鍛煉,加快患肢功能恢復(fù),減少骨折的并發(fā)癥,減少了護理量,而且無明顯不適感。特別是對于開放骨折伴有骨缺損的患者,在一期外固定器固定術(shù)中,使骨缺損的兩斷端互相接觸,對骨折行短縮對位,約2周后,利用外固定器的調(diào)節(jié)裝置行骨延長術(shù)。此方法在創(chuàng)面處理的同時,一期完成了骨折的治療和骨缺損的修復(fù),最大限度地恢復(fù)了患肢功能。既能進行有效的固定,又有利于傷口處理及治療,又能減輕進一步操作,最大限度地減少骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生,本組病例發(fā)生創(chuàng)面感染8例,感染率8.4%,無1例并發(fā)骨髓炎或因感染而截肢。潘志軍等報道一組病例,外固定組感染率12.77%,與本組病例相似。而石膏外固定或骨牽引組感染率30.77%,內(nèi)固定組29.87%,均明顯高于外固定組。骨外固定器手術(shù)操作創(chuàng)傷小,固定針遠離骨折斷端,不影響骨折部位血運,對骨折處干擾小,對骨干局部血運無影響,故有利于骨折的愈合。不易造成關(guān)節(jié)功能障礙及患肢肌肉萎縮。開放性骨折及軟組織損傷嚴重的閉合性骨折,可減少術(shù)后感染的機會,有利于處理軟組織損傷。根據(jù)Wolff定律,骨折達到初期愈合后需增加骨斷端負荷,機械應(yīng)力刺激是促進骨愈合和提高愈合質(zhì)量的必要條件。因此,在初期骨痂形成后(傷后8~10周),可調(diào)整固定桿的位置和松緊,去除外固定器的加壓桿轉(zhuǎn)為彈性固定,以便產(chǎn)生縱軸方向的壓力,減少遮擋效應(yīng),促進骨折愈合?;颊呖稍缙谪撝劐憻挘ㄟ^加壓裝置可使骨折斷端緊密接觸、提高固定強度,同時,由于其連桿結(jié)構(gòu)可調(diào)節(jié)的特點,避免了內(nèi)固定造成的偏心受力和應(yīng)力遮擋效應(yīng),使骨折斷端能獲得靜止的堅強固定及動態(tài)外固定而有利于骨折的愈合[1,2]。

    [1] 李進.空心螺釘加鋼絲張力帶聯(lián)合治療髕骨骨折82例體會.中國臨床研究雜志,2008,1(7):37.

    [2] 李文紅.骨與關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)護理措施.中國醫(yī)藥學(xué)刊,2008,3(6):72.

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