脛骨骨折外科治療體會

李國峰

我院2005年10月至2009年12月采用骨外固定器治療嚴重脛骨骨折103例，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共103例，其中男81例，女22例;年齡21～64歲，平均42.5歲。脛骨上段骨折65例(其中2例為近骺端骨折)，中段骨折25例，下段骨折13例(其中1例為近骺端骨折)。103例中62例為開放性骨折，其余為閉合性。交通傷73例，機械損傷21例，其他9例。新鮮骨折89例，陳舊骨折14例。受傷至手術(shù)時間3 h～4周。應(yīng)用外固定器:13例T形外固定器，90例縱形外固定器。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉或局麻。開放骨折予徹底清創(chuàng)，皮膚缺損者采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移。將粉碎的骨片盡量復(fù)位。先手法牽引骨折復(fù)位，在傷口外選擇穿針平面，于骨折遠近兩端(距骨折線4～5 cm左右)選擇進針點，脛骨骨折在小腿前外側(cè)進針，此部位肌層較厚，局部抗感染能力強。鉆孔應(yīng)在骨干中軸，T形外固定器橫臂鉆孔點應(yīng)在骨干軸線的垂直線上，這樣應(yīng)力可在骨骼上均勻分開。進針時注意避開重要神經(jīng)、血管，盡量將針置于不影響患者術(shù)后患肢活動的部位。于進針部位以尖刀做1 cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分離軟組織直達骨面，插入帶套針的外套管，選擇脛骨前后緣連線的中點，拔出內(nèi)套針，敲擊外套管，使其固定在骨皮質(zhì)上，延外套管方向用電鉆鉆至對側(cè)并穿過骨皮質(zhì)，擰入固定螺釘，使其穿過對側(cè)骨皮質(zhì)2～3 mm，套上外固定器。手法或器械整復(fù)，透視下復(fù)位滿意后旋緊固定器各關(guān)節(jié)使骨折固定，外固定器應(yīng)距皮膚2 cm左右為宜，針入口處敷料包扎。

2 結(jié)果

本組均達到臨床愈合。25例針道出現(xiàn)少量分泌物，但無明顯感染征。65例傷口Ⅰ期愈合。5例創(chuàng)面行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，其中8例發(fā)生創(chuàng)面感染，經(jīng)大劑量抗生素靜滴，局部再次清創(chuàng)、游離植皮，創(chuàng)面愈合。術(shù)后攝X線片復(fù)查，骨折處顯示骨痂形成最短時間2個月，最長3個月。解剖復(fù)位86例，功能復(fù)位15例，不良復(fù)位2例，此2例后經(jīng)小切口探查，清除骨斷端嵌插組織，滿意復(fù)位后仍以外固定器固定?；颊吲P床時間為4～10 d，平均6 d。外固定器拆除時間:70～127 d，平均93.5 d。術(shù)后3 d可在床上進行功能鍛煉，7 d后可扶拐下床行走，有利于骨折愈合和肢體功能恢復(fù)，1個月后，功能基本正常。

3 討論

骨外固定器治療骨折符合外固定的原則:①外固定器由4枚螺釘固定骨干，可選擇安全通路貫穿骨干一側(cè)軟組織，脛骨骨性標志清晰，在該骨上定位、鉆孔等操作安全簡單，不易損傷血管、神經(jīng)等，適合肢體解剖形態(tài);②由于具有可伸縮的固定桿，加上靈活的萬向調(diào)節(jié)軸，外固定器可完全避開創(chuàng)面，利于同期擴創(chuàng)、護理或二次手術(shù)的切口入路，給臨床治療帶來方便;③外固定器機械力學(xué)性能穩(wěn)定、可靠，其軸向強度平均達原骨強度的87.7%，彎曲和扭轉(zhuǎn)強度分別為64%及78%;④外固定器體積小、重量輕(2 kg左右)，且為單側(cè)固定，又不需固定膝踝關(guān)節(jié)不妨礙肢體活動，患者可早期負重鍛煉，加快患肢功能恢復(fù)，減少骨折的并發(fā)癥，減少了護理量，而且無明顯不適感。特別是對于開放骨折伴有骨缺損的患者，在一期外固定器固定術(shù)中，使骨缺損的兩斷端互相接觸，對骨折行短縮對位，約2周后，利用外固定器的調(diào)節(jié)裝置行骨延長術(shù)。此方法在創(chuàng)面處理的同時，一期完成了骨折的治療和骨缺損的修復(fù)，最大限度地恢復(fù)了患肢功能。既能進行有效的固定，又有利于傷口處理及治療，又能減輕進一步操作，最大限度地減少骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生，本組病例發(fā)生創(chuàng)面感染8例，感染率8.4%，無1例并發(fā)骨髓炎或因感染而截肢。潘志軍等報道一組病例，外固定組感染率12.77%，與本組病例相似。而石膏外固定或骨牽引組感染率30.77%，內(nèi)固定組29.87%，均明顯高于外固定組。骨外固定器手術(shù)操作創(chuàng)傷小，固定針遠離骨折斷端，不影響骨折部位血運，對骨折處干擾小，對骨干局部血運無影響，故有利于骨折的愈合。不易造成關(guān)節(jié)功能障礙及患肢肌肉萎縮。開放性骨折及軟組織損傷嚴重的閉合性骨折，可減少術(shù)后感染的機會，有利于處理軟組織損傷。根據(jù)Wolff定律，骨折達到初期愈合后需增加骨斷端負荷，機械應(yīng)力刺激是促進骨愈合和提高愈合質(zhì)量的必要條件。因此，在初期骨痂形成后(傷后8～10周)，可調(diào)整固定桿的位置和松緊，去除外固定器的加壓桿轉(zhuǎn)為彈性固定，以便產(chǎn)生縱軸方向的壓力，減少遮擋效應(yīng)，促進骨折愈合?；颊呖稍缙谪撝劐憻挘ㄟ^加壓裝置可使骨折斷端緊密接觸、提高固定強度，同時，由于其連桿結(jié)構(gòu)可調(diào)節(jié)的特點，避免了內(nèi)固定造成的偏心受力和應(yīng)力遮擋效應(yīng)，使骨折斷端能獲得靜止的堅強固定及動態(tài)外固定而有利于骨折的愈合［1，2］。

［1］ 李進.空心螺釘加鋼絲張力帶聯(lián)合治療髕骨骨折82例體會.中國臨床研究雜志，2008，1(7):37.

［2］ 李文紅.骨與關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)護理措施.中國醫(yī)藥學(xué)刊，2008，3(6):72.