軍隊療養(yǎng)院實施臨床路徑促進醫(yī)療質(zhì)量的效果及意義

董茂生,孫清華

臨床路徑是將“持續(xù)品質(zhì)改善”的理論應用于臨床而產(chǎn)生的概念。Coffey等[1]將臨床路徑定義為：“臨床路徑是由醫(yī)院、護士或其他工作人員,對于一個特定的診斷或程序,在最適當?shù)臅r間所采取經(jīng)過最佳排序的措施”。國外對于臨床路徑的運用已很成熟,病種已經(jīng)從急性病向慢性病,從單純臨床管理向醫(yī)院管理擴展[2]。目前臨床路徑在我國開始進入深入發(fā)展階段,2009年、2010年衛(wèi)生部發(fā)布關于臨床路徑的方案和通知,要求組織臨床路徑的試點工作。針對軍隊療養(yǎng)院療養(yǎng)經(jīng)費相對緊張與療養(yǎng)需求不斷增長的實際,探索以療養(yǎng)員常見疾病為重點的臨床路徑管理模式,在有效控制醫(yī)療成本的同時,確保醫(yī)療質(zhì)量的提升和服務滿意度提高,具有重要意義。

1 軍隊療養(yǎng)院實施臨床路徑的背景

隨著軍事斗爭準備進程加快、難度加大和科技含量的提高,對軍人的心理、生理和團隊意識等方面提出了更高的要求。隨之,軍隊療養(yǎng)院的功能也應當從單純?yōu)榀燄B(yǎng)員提供身體健康保障,向健康教育、疾病預防、功能康復和心理干預等領域延伸和拓展。同時,隨著我國經(jīng)濟發(fā)展,人們的生活水平不斷提高,衛(wèi)生條件逐步改善,療養(yǎng)員對療養(yǎng)服務、療養(yǎng)環(huán)境、療養(yǎng)文化等方面的需求也日益增加。就我院而言,除完成常規(guī)療養(yǎng)、特勤療養(yǎng)任務外,還承擔其他指令性療養(yǎng)保障任務,傳統(tǒng)的療養(yǎng)模式已經(jīng)不能滿足當前的療養(yǎng)需求。再加上現(xiàn)行療養(yǎng)制度實行按計劃持證療養(yǎng),療養(yǎng)經(jīng)費按固定標準由上級撥款,差距較大。如何合理、高效地利用有限的療養(yǎng)經(jīng)費,更好地開展服務,對軍隊療養(yǎng)院來說具有十分重要的現(xiàn)實意義。

近年來,為適應現(xiàn)代療養(yǎng)醫(yī)學的發(fā)展,探索療養(yǎng)保障的新途徑,我院在專病療養(yǎng)的基礎上,充分利用全軍創(chuàng)傷康復中心、中醫(yī)治未病中心和軍區(qū)特勤療養(yǎng)研究所、理體療?？浦行牡葘W科平臺,在高血壓、冠心病、糖尿病等軍隊療養(yǎng)員常見病、多發(fā)病中,率先開展臨床路徑管理模式[3-4],取得了明顯的成效,療養(yǎng)醫(yī)療服務內(nèi)容不斷豐富,療養(yǎng)醫(yī)療服務流程更加合理,質(zhì)量管理體系逐步完善。

2 臨床路徑的組織與實施

我院 1992年首次提出專病療養(yǎng)概念,先后組織開展了高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、消化性潰瘍等 15個病種的專病療養(yǎng),為開展臨床路徑提供了技術、人員基礎。療養(yǎng)員罹患疾病以高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病為主,這類慢性病具有病程長、病情穩(wěn)定、以藥物治療為主的特征,符合臨床路徑發(fā)病率高、醫(yī)療處置不復雜、臨床變異小的要求,在療養(yǎng)院開展有較強的操作性。

臨床路徑具體實施步驟分計劃準備、方案設計、臨床應用、總結評估四個階段。計劃準備階段：由院領導召集相關科室主任部署臨床路徑模式的分工與要求,明確各科室職責與要求,協(xié)調(diào)解決開展的困難與需要。建立臨床路徑委員會和質(zhì)量管理辦公室,成立領導組和專家組。臨床科室建立臨床路徑的實踐小組,由科主任和護士長負責,領導科室醫(yī)生護士按臨床路徑模實施療養(yǎng)計劃。方案設計階段：制定臨床路徑文件及文書。內(nèi)容包括路徑流程設計、路徑管理計劃、醫(yī)護記錄文書、效果評價表等。按照時間為橫軸,入院宣教、診斷、檢查、治療、藥物、飲食、活動等治療手段為縱軸,制定出流程化路徑表。臨床應用階段：療養(yǎng)員入院后,療養(yǎng)員閱讀患者文本,了解療養(yǎng)計劃及目標,進行必要的身心準備。醫(yī)護人員按預先設定的標準化療養(yǎng)方案,在規(guī)定時間完成病史采集、體檢、檢驗及檢查項目,執(zhí)行標準化醫(yī)囑,建立臨床路徑表和住院病歷,定期記錄檢查、治療、護理等措施及結果。臨床路徑委員會和質(zhì)量管理辦公室進行檢查監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)差異,及時提醒并指導醫(yī)護修正路徑?？偨Y評估階段：實施一定時間以后,將路徑實施后的結果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。內(nèi)容主要包括工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、經(jīng)濟指標評價以及病人滿意率評價。通過評價改進原有路徑或使用改進后新的路徑,使臨床路徑不斷完善,更符合臨床實際。

3 實施效果分析

臨床路徑是目前最成熟的單病種質(zhì)量管理手段。通過臨床路徑,療養(yǎng)院實現(xiàn)了對主要病種醫(yī)療費用的指導、管理與控制,提高了醫(yī)務人員的質(zhì)量意識,規(guī)范了療養(yǎng)過程的全面管理,解決了傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標缺乏可比性和質(zhì)量評價片面性的問題,為決策部門對衛(wèi)生資源進行科學的宏觀管理和評估提供了大量而有價值的資料信息。

3.1 實施臨床路徑管理模式可以合理利用療養(yǎng)經(jīng)費 臨床路徑是一種醫(yī)療質(zhì)量管理方法,由于其具有能降低醫(yī)療成本、縮短平均住院日、降低住院費用等優(yōu)點,很快得以推廣并為很多國家所采用[5]。從我們實施臨床路徑的實際效果來看,臨床路徑組的總體醫(yī)療費用基本得到控制,經(jīng)費的使用更為合理有效,檢驗、檢查費用使用的針對性和集中度臨床路徑組更好,明顯降低了藥費的支出,增加了理體療方面的支出,體現(xiàn)了療養(yǎng)院以療養(yǎng)為主,療治結合的醫(yī)療特點。

3.2 實施臨床路徑管理模式真正實現(xiàn)療養(yǎng)員受益 臨床路徑是由醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員對特定的診斷和手術所做的最恰當?shù)挠行蛐院蜁r間性的照顧計劃,使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費[6]?；颊叩臐M意度具有較強的主觀性,滿意度的高低取決于全過程服務質(zhì)量,只有在療養(yǎng)的每一個環(huán)節(jié)上都保證有一流的服務,才能贏得療養(yǎng)員真正的滿意。通過臨床路徑的實施,療養(yǎng)員在療養(yǎng)期間獲得了更好的醫(yī)療監(jiān)測,享受了更多的理體療服務,獲得了更多的相關疾病預防知識,真正實現(xiàn)了“一次療養(yǎng),終身受益”的療養(yǎng)目的。

3.3 實施臨床路徑管理模式能夠提高醫(yī)療護理質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量直接關系患者的生命安全,最能體現(xiàn)廣大群眾的根本利益,同時醫(yī)療質(zhì)量也是提高醫(yī)院競爭力和醫(yī)院得以持續(xù)發(fā)展的根本。實施臨床路徑重視前瞻措施,關注實際效果,體現(xiàn)了病種分類和結合成本的質(zhì)量控制,從單一的診療質(zhì)量向生理、心理、環(huán)境、經(jīng)濟多樣化的綜合質(zhì)量轉(zhuǎn)變。通過臨床路徑把醫(yī)療護理工作規(guī)范化、標準化,并具體細化到療養(yǎng)的每一天,使服務對象由入院到出院都以規(guī)范模式來接受管理以控制質(zhì)量,避免因醫(yī)護個人的隨意性、盲目性以及工作特點的不同造成質(zhì)量差異。

3.4 實施臨床路徑管理模式有助于確保療養(yǎng)安全療養(yǎng)安全是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)療養(yǎng)服務的基礎,是保障療養(yǎng)員權利得以實現(xiàn)的重要條件,關系到療養(yǎng)院的信譽與發(fā)展。醫(yī)療安全具有相對性。在不同的療養(yǎng)時期、不同的主客觀條件下有不同的標準。實施臨床路徑,使得療養(yǎng)護理規(guī)范有序、環(huán)環(huán)相扣,避免醫(yī)師技術水平的差異帶來的安全隱患,克服了工作中的粗疏、拖拉、推委等現(xiàn)象,減少不合理用藥、不當檢查、惜藥惜查等現(xiàn)象。

3.5 實施臨床路徑管理模式為醫(yī)療決策提供了科學的信息資料 臨床路徑規(guī)范了療養(yǎng)常見病種的住院流程,從適用對象、診斷依據(jù)、療養(yǎng)方案的選擇、療養(yǎng)診療安排等做了細致的設計,不僅規(guī)范了診療過程,增強了診療活動的計劃性,還提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式,為各科室定額人員、分配為軍服務任務以及安排衛(wèi)勤訓練等工作提供了科學信息。據(jù)此,職能部門可以合理估算各科室的工作量及工作高峰時段,促進了療養(yǎng)資源的有效利用,實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的時時監(jiān)測、定期評價和持續(xù)改進。

3.6 實施臨床路徑有助于低年資醫(yī)務人員的培養(yǎng)通過初中級人員在臨床一線執(zhí)行計劃方案、由具有高級技術職稱人員修正變異的方法,為解決療養(yǎng)專業(yè)培訓手段少、帶教能力弱等問題提供了新的思路與方法。臨床路徑的設計與實施的過程,是將醫(yī)學理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐的過程,突出引導作用,提高低年資醫(yī)務人員的動手能力、技術能力,規(guī)范診療護理行為,培養(yǎng)臨床思維能力和臨床服務意識,有利于形成全面的診斷療養(yǎng)思路,能有效縮短初中級人員的技術培養(yǎng)周期。

4 實施臨床路徑的注意事項

4.1 做好臨床路徑的設計 臨床路徑目前并不能適用于所有的病種,在實施之前,應選擇發(fā)病率高、處置差異小的病種。方案設計要結合療養(yǎng)期特點,避免因節(jié)假日、雙休日入院造成的無效時間;注重突出自然因子、物理治療、體育鍛煉、康復、心理、營養(yǎng)等療養(yǎng)特有手段。

4.2 明確崗位職責要求 臨床路徑作為新型的病種管理手段,對長期形成的傳統(tǒng)的醫(yī)療行為是一種挑戰(zhàn)。對臨床路徑的學習和認識不足或缺乏配套制度環(huán)境,都可能對實施效果造成影響。在實施前,應注重加強學習,明確各科室的職責要求,建立相應的政策環(huán)境,為實施路徑提供良好的內(nèi)外部環(huán)境。

4.3 強調(diào)變異處理的及時性 及時發(fā)現(xiàn)、反饋變異,加強對變異發(fā)生因素的分析,是改善臨床治療的重要方法,有利于整體醫(yī)療護理技術水平的提高。如能夠?qū)崿F(xiàn)變異反饋的信息化和電子化,將顯著降低醫(yī)療失誤的發(fā)生[7]。

隨著人類疾病譜構成的改變,慢性病已經(jīng)成為普遍關注的公共衛(wèi)生問題,臨床路徑的運用已經(jīng)從急性病到慢性病、從醫(yī)院向療養(yǎng)院、從單純臨床管理向綜合醫(yī)院管理擴展。國家衛(wèi)生部發(fā)布心血管、呼吸、腎臟內(nèi)科等系統(tǒng)的多個病種的臨床路徑方案,為醫(yī)院開展臨床路徑提供技術支持的同時,也為療養(yǎng)院開展提供了重要的參考。軍隊療養(yǎng)院要加強對臨床路徑實施工作的重視,積極投入到臨床路徑的實施工作?？梢灶A見,在療養(yǎng)院引入臨床路徑,對我軍療養(yǎng)院醫(yī)療質(zhì)量的提升和療養(yǎng)資源的有效利用必將產(chǎn)生積極而又深遠的影響。

[1]Coffey RJ,Richards JS,Remmert CS,et al.An introduction t critical paths[J].Qual Manage Health Care,1992,1(1)：45-54.

[2]Topal B,Peeter G,Verbert A,et al.Outpatient laparoscopi cholecystectomy：clinical pathway implementation is efficient and cost effectiveand increasehospitalbed capacity[J].Surg Endose,2007,21(7)：1142-1146.

[3]孫清華,董曉敏,許秀娟.臨床路徑在糖尿病專病療養(yǎng)中實施效果分析[J].中華保健醫(yī)學雜志,2010,12(1)：55-57.

[4]孫清華,董曉敏.臨床路徑在高血壓專病療養(yǎng)中的應用[J].中華保健醫(yī)學雜志,2009,11(1)：43-45.

[5]齊德廣,秦銀河,李書章,等.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用[J].中國醫(yī)院管理,2002,22(10)：12-13.

[6]吳 袁,劍 云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社,2002：5.

[7]張 蕾,楊霓芝,劉旭生,等.國內(nèi)外臨床路徑應用特點分析[J].中醫(yī)藥信息,2010,27(1)：1-4.