醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用

干振華,楊國(guó)斌,汪春暉,陳 飛,王玲玲

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)之上,不僅包含診療質(zhì)量的全部?jī)?nèi)容,而且涵蓋了病人的滿意度,醫(yī)療工作效率,醫(yī)療技術(shù)社會(huì)效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性等,外延明顯擴(kuò)大,內(nèi)涵更加豐富,更加強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持“以人為本”的理念,樹(shù)立“以病人為中心”的醫(yī)院管理運(yùn)行模式。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)尊重、不傷害、有利、公正的四大原則[1],要求醫(yī)療行為不論在主觀上、動(dòng)機(jī)上,而且在客觀上、效果上切實(shí)維護(hù)患者的利益[2],避免傷害。兩者的本質(zhì)都是為了實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化,達(dá)到醫(yī)療行為與患者利益的和諧統(tǒng)一。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一種指導(dǎo)性原則對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理具有一定的指導(dǎo)、推動(dòng)和約束作用。重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用,把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則、觀點(diǎn)有機(jī)融入醫(yī)療質(zhì)量管理,成為指導(dǎo)醫(yī)院決策、計(jì)劃、組織、控制過(guò)程的行動(dòng)指南[3],是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的一個(gè)顯著特點(diǎn)。

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)合理適度醫(yī)療的推動(dòng)作用

依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有利的效用原則,患者應(yīng)當(dāng)通過(guò)最低的經(jīng)濟(jì)代價(jià),獲得最合理的治療,取得最好的效果。但現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中,過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象依然較為普遍,類(lèi)似“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”的報(bào)道也屢見(jiàn)報(bào)端,有的醫(yī)院在發(fā)展中的“效益觀”錯(cuò)位,市場(chǎng)的手段太多,過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益增長(zhǎng);有的醫(yī)務(wù)人員在不當(dāng)經(jīng)濟(jì)誘惑驅(qū)使下,道德準(zhǔn)則出現(xiàn)松動(dòng),追求個(gè)人利益;還有的醫(yī)務(wù)人員忽視最基本的診療,一味追求高精尖的檢查和最新的藥品,重復(fù)多次的檢查,這些都導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用上升,在一定程度上,使患者付出的代價(jià)與其受益不成正比,侵害了患者的權(quán)益,同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源也是一種極大的浪費(fèi),這也是引發(fā)目前社會(huì)流行的“看病貴”、醫(yī)患關(guān)系不和諧的突出矛盾的原因之一。

盡管醫(yī)療服務(wù)具有一定的商品特質(zhì),但不能完全以商品的價(jià)值觀來(lái)對(duì)待,其公益性和社會(huì)效益永遠(yuǎn)是第一位的[4],堅(jiān)持“以人為本”,保障患者最大權(quán)益,享受合理、適度的醫(yī)療服務(wù),是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)根本的內(nèi)在要求,推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理向著這一方向不斷改進(jìn),確保醫(yī)院在社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益前不錯(cuò)位,在患者利益和醫(yī)院利益前不迷茫。

我院堅(jiān)持患者利益第一,真情回報(bào)社會(huì)的方針,在發(fā)展理念上堅(jiān)持適度規(guī)模發(fā)展,注重質(zhì)量提升,加強(qiáng)合理用藥、合理檢查的管理,使病人得到放心、實(shí)惠、及時(shí)、有效的治療。一是用制度促落實(shí)。先后制定了《進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥的規(guī)定》、《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案》、《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》等一系列制度,把合理醫(yī)療作為科室質(zhì)量建設(shè)的重要考核內(nèi)容。二是創(chuàng)新管理辦法。積極探索單病種管理、臨床路徑管理,引進(jìn)患者抗生素平均使用天數(shù)、輸液率、輔助用藥率、科室個(gè)人收入構(gòu)成比等指標(biāo),健全考核體系;對(duì)貴重藥品實(shí)行控制性使用,除不計(jì)科室收入外,對(duì)超過(guò)一定金額的藥品使用實(shí)施經(jīng)濟(jì)扣罰。三是加大人員教育監(jiān)管。加強(qiáng)“三基”、“規(guī)范化培訓(xùn)”等技能培訓(xùn),提高人員合理醫(yī)療的能力,加強(qiáng)合理醫(yī)療理念的教育宣傳,增強(qiáng)人員合理醫(yī)療的意識(shí)。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的規(guī)范作用

一切診療手段都是有利和有害的綜合體,這一點(diǎn)在新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展應(yīng)用上尤為明顯。特別是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,新設(shè)備、新藥品的不斷應(yīng)用,新技術(shù)、新項(xiàng)目也不斷涌現(xiàn),對(duì)醫(yī)院技術(shù)實(shí)力的提升,對(duì)救治水平的提高,甚至對(duì)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步這都是必要的,但是新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了滯后的臨床循證醫(yī)學(xué)[4],有的項(xiàng)目長(zhǎng)遠(yuǎn)效果無(wú)法判斷,有的項(xiàng)目的準(zhǔn)入和操作體系也不是十分健全,有的從業(yè)人員在短期培訓(xùn)后就開(kāi)展工作,技術(shù)水平參差不齊,這就必然增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)。如果不加規(guī)范開(kāi)展,其弊必大于利,但如果束手束腳、止步不前,也是對(duì)患者、對(duì)社會(huì)的不負(fù)責(zé)任。

只有堅(jiān)持不傷害這一醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的臨床底線,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的客觀評(píng)估,傷害和收益的評(píng)價(jià),對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行遴選、指導(dǎo)和約束,從而加以規(guī)范,真正造福患者。

我院在新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展的選擇上,始終堅(jiān)持以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為指導(dǎo),堅(jiān)持不傷害或收益大于傷害的原則,實(shí)施規(guī)范化管理,堅(jiān)持成熟一個(gè),上馬一個(gè),絕不貪功冒進(jìn),確保新技術(shù)的安全性和病人的最大獲利性。一是發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的作用。對(duì)擬開(kāi)展的新技術(shù)實(shí)施倫理審批,對(duì)倫理學(xué)原則、風(fēng)險(xiǎn)、效益等進(jìn)行評(píng)估論證,實(shí)行統(tǒng)一原則、統(tǒng)一申報(bào)、統(tǒng)一管理[5]。二是實(shí)行操作技術(shù)準(zhǔn)入。提高準(zhǔn)入門(mén)檻,從人員資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)水平、操作能力、效果反饋等方面,進(jìn)行準(zhǔn)入考核,大大提高新技術(shù)開(kāi)展的安全性。三是充分尊重患者的選擇。嚴(yán)格把握適應(yīng)證,對(duì)患者的病情、新技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、效果的評(píng)估等進(jìn)行充分的告知,尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán),做到公開(kāi)、客觀。

3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)應(yīng)急救治工作的指導(dǎo)作用

應(yīng)急救治能力體現(xiàn)醫(yī)院的綜合救治能力,醫(yī)院也經(jīng)常會(huì)遇到自然災(zāi)害、車(chē)禍、中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件批量傷員救治工作,但現(xiàn)實(shí)救治過(guò)程中,經(jīng)常會(huì)遇到一些與日常倫理要求相矛盾的問(wèn)題,如有時(shí)傷員無(wú)行為自主能力,又無(wú)家屬,是等待告知、選擇,還是果斷進(jìn)行處置;有時(shí)傷員在緊急條件下必須進(jìn)行傷害較大的處理,是等待條件,暫不處置,還是及時(shí)處理,挽救生命;有時(shí)面對(duì)批量傷員,是按常規(guī)逐一同等對(duì)待處理,還是對(duì)傷員進(jìn)行選擇性的重點(diǎn)救治等。這些矛盾處理不得當(dāng),將延誤或錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī),對(duì)傷員的生命帶來(lái)直接的影響。

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的觀念來(lái)講,患者最重要的應(yīng)當(dāng)是生命權(quán),第一時(shí)間妥善做好應(yīng)急救治工作,挽救患者生命才是最重要的。因此,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不是教條,應(yīng)急救治工作應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則指導(dǎo)下,依據(jù)特定的條件、環(huán)境,作出最合理、科學(xué)的判斷和處理,暢通“綠色生命通道”。

我院在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的指導(dǎo)下,把挽救生命作為第一要?jiǎng)?wù),對(duì)應(yīng)急條件下的救治工作進(jìn)行了積極的探索和研究。一是積極開(kāi)展損傷控制性手術(shù)等研究,加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急救治力量的訓(xùn)練,成立了內(nèi)科搶救組和外科多發(fā)傷救治小組,確保傷員第一時(shí)間得到最妥善的處理,降低傷害。二是完善各類(lèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及自然災(zāi)害救治的應(yīng)急預(yù)案,形成全院聯(lián)動(dòng)機(jī)制,進(jìn)行預(yù)演預(yù)練,提高傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)、分檢能力,正確分流,加快傷員的處置,降低傷害。三是高度重視對(duì)急診綠色通道的建設(shè),在急診科設(shè)置手術(shù)室,成立批量傷員應(yīng)急救治中心,為傷員的救治盡可能創(chuàng)造最好的條件,降低傷害。醫(yī)院在多次重大車(chē)禍批量傷員救治、“9.14”毒鼠強(qiáng)中毒群眾救治、地震傷員收治、氯氣中毒人員等事件的處置中得到檢驗(yàn)。

4 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用

醫(yī)患關(guān)系是特定環(huán)境下人與人的關(guān)系,更是一種社會(huì)關(guān)系。目前,醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),其矛盾的激化,從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度看,是行為中對(duì)基本準(zhǔn)則的把握出現(xiàn)了錯(cuò)位,主要有公平的失衡,醫(yī)療資源分配、醫(yī)療保障體制、經(jīng)濟(jì)承受能力等,使患者感到侵害了公平的權(quán)益,未得到應(yīng)有的尊重醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)稱,加之溝通不暢,告知不到位,雙方理解產(chǎn)生偏差,使患者感到知情權(quán)、選擇權(quán)受到侵害,獲得傷害;醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng),部分醫(yī)務(wù)人員的不良行徑,社會(huì)的輿論導(dǎo)向,使患者感到利益受到侵害,對(duì)醫(yī)務(wù)行為產(chǎn)生不信任,對(duì)出現(xiàn)的傷害甚至是不可控的傷害均不能接受。這些問(wèn)題的產(chǎn)生,除去現(xiàn)實(shí)社會(huì)因素外,醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員自身也值得反思。

醫(yī)患關(guān)系的建設(shè),是社會(huì)和醫(yī)院必須直面的問(wèn)題,醫(yī)患關(guān)系的和諧程度也直接反映了醫(yī)療質(zhì)量管理水平。良好醫(yī)患關(guān)系能使患者對(duì)診療的配合大大增加,對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行認(rèn)同,有利于病人的疾病治療與身心康復(fù)。要以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四個(gè)基本原則為指導(dǎo),始終堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”的本質(zhì),促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

我院一直以“厚德、精業(yè)、創(chuàng)新、至善”為宗旨,把尊重、有利、不傷害的理念融入醫(yī)療質(zhì)量管理全過(guò)程,促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建。健全醫(yī)療工作中的規(guī)章制度,狠抓核心醫(yī)療制度落實(shí),約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的倫理、人文、法律的宣傳教育,印制《醫(yī)患溝通技巧》、《醫(yī)療法規(guī)匯編》等匯編,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧和法律意識(shí);完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)管機(jī)制,開(kāi)展醫(yī)患之間、醫(yī)醫(yī)之間、醫(yī)護(hù)之間等橫向和縱向的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)測(cè)評(píng),廣泛接受各方監(jiān)督。

總之,醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)全面復(fù)雜的工程,醫(yī)療質(zhì)量管理工作離不開(kāi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的支持,忽視了患者醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面內(nèi)在需求的質(zhì)量建設(shè),難以帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的根本改變和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的大幅提高,無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的、全方位、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求,只有符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的醫(yī)療質(zhì)量管理,才具有現(xiàn)實(shí)的生命力和意義。

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