臨床靜脈輸液配置常見問題及分析

李冬梅，李萍，曲海軍，王騰，楊智威，隋新，孫偉(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，青島市266003)

靜脈輸液是臨床常用的治療手段，可顯著提高血藥濃度，進(jìn)而提高療效，但同時也存在一定的風(fēng)險。如果輸液配置不當(dāng)就可能導(dǎo)致藥物理化性質(zhì)發(fā)生改變，如溶液微粒超標(biāo)、熱原超標(biāo)、pH值改變、藥物發(fā)生沉淀和變色、生成新的化學(xué)物質(zhì)等，從而導(dǎo)致過敏、休克等一系列不良反應(yīng)，不僅達(dá)不到治療效果，反而會危及患者生命。本文收集了國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道及我院臨床輸液配置中常見的問題，進(jìn)行歸納和分析，以期對臨床合理配置靜脈輸液提供參考。

1 資料來源與方法

以“輸液”、“配伍”、“溶媒”、“配置”及各種藥品的通用名稱等為關(guān)鍵詞檢索《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》1979年1月～2010年1月間的文獻(xiàn)，收集靜脈輸液配置的相關(guān)文章，同時查閱2005年1月～2010年1月間我院門/急診處方審核記錄、住院藥房醫(yī)囑審核記錄、臨床藥師查房記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)表等，對其中不合理的靜脈輸液配置情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

以“輸液”為關(guān)鍵詞，共檢索到文獻(xiàn)32595篇，其中分別再以“配置”、“配伍”、“溶媒”為關(guān)鍵詞進(jìn)行二次檢索，符合條件的文獻(xiàn)分別為258、1332、33篇。查閱我院門急診處方審核記錄1580條、住院藥房醫(yī)囑審核記錄2019條、臨床藥師查房不合理記錄320次、藥品不良反應(yīng)報(bào)表1050份，其中與輸液配置有關(guān)的分別為81、124、27、31份。存在問題歸納如下:

2.1 溶媒選擇不當(dāng)

靜脈注射用藥物溶媒選擇不當(dāng)是臨床輸液配置較易出現(xiàn)的問題，筆者將注射用抗菌藥物、其它常用化學(xué)藥注射劑、中藥注射劑在此方面出現(xiàn)的問題分別了進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果見表1、表2、表3。

2.2 藥物配伍禁忌

臨床上因治療方便經(jīng)常將2種或2種以上藥物混在同一溶媒中使用，有些藥物雖然分在不同溶媒中但輸液時同經(jīng)一條輸液管，結(jié)果使混合后的藥物發(fā)生理化變化，導(dǎo)致輸液出現(xiàn)微粒增加、熱原增加、變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象，本文總結(jié)我院臨床曾出現(xiàn)及文獻(xiàn)報(bào)道的藥物配伍禁忌，結(jié)果見表4。

表1 注射用抗菌藥物常見溶媒選擇不當(dāng)情況及原因分析Tab 1Common improper solvents selections of antibiotics for intravenous use and analysis of reasons

2.3 藥物配置濃度過高

由于醫(yī)師開處方或下醫(yī)囑單時的疏忽或盲目，導(dǎo)致輸液濃度過高，結(jié)果患者出現(xiàn)靜脈注射部位不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、腎功能受損等不良反應(yīng)。這些藥物主要有注射用氨基糖苷類抗菌藥物:阿米卡星、奈替米星、依替米星；注射用氟喹諾酮類抗菌藥物:左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、氟羅沙星、培氟沙星等；注射用大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物:紅霉素、阿奇霉素；夫西地酸注射液；注射用抗病毒類藥物:阿昔洛韋、更昔洛韋；注射用抗腫瘤藥物:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、吡柔比星、絲裂霉素、順鉑等；中藥注射液:銀杏達(dá)莫、丹參、紅花、痰熱清、穿琥寧、炎琥寧、喜炎平、熱毒寧等。例如，我院門診注射室曾上報(bào)3例患者靜脈使用加恒星(加替沙星)注射液短時間后出現(xiàn)胸悶、憋氣、惡心等不良反應(yīng)，臨床藥師在對不良反應(yīng)分析過程中發(fā)現(xiàn)，該3例患者的加替沙星的輸液濃度均超過了其藥品說明書中規(guī)定的最大濃度2 mg·mL－1；有1例患者靜脈使用阿昔洛韋注射液時突然出現(xiàn)腎絞痛癥狀，其輸液的藥物濃度也超過了其藥品說明書規(guī)定的最大濃度7 mg·mL－1。另外，筆者也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)由于輸液配置濃度過高而發(fā)生渾濁、沉淀等現(xiàn)象，如安定注射液與葡萄糖注射液配伍時濃度應(yīng)小于0.25 mg·mL－1，否則易出現(xiàn)渾濁。

表2 其它常用化學(xué)藥注射劑溶媒選擇不當(dāng)情況及原因分析Tab 2Common improper solvents selections of other chemical medicine injections and analysis of reasons

表3 中藥注射劑常見溶媒選擇不當(dāng)情況及原因分析Tab 3Common improper solvents selections of TCM injections and analysis of reasons

2.4 輸液配置后放置時間過長

臨床工作中，經(jīng)常遇到患者每日輸注多組液體。有些護(hù)理人員習(xí)慣于把所有輸液都預(yù)先配好，致使某些輸液放置時間過長。某些藥物在干燥狀態(tài)下相對穩(wěn)定，遇濕則加速變化，特別是在水溶液中放置時間越長，變化就越大。如β內(nèi)酰類抗生素，長時間放置導(dǎo)致藥物發(fā)生水解，不僅藥效降低，還會使其致敏物質(zhì)增多，引起各種輸液反應(yīng)；化療藥物由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，在水溶液中極易發(fā)生裂環(huán)、水解、氧化、聚合、異構(gòu)化等反應(yīng)，應(yīng)特別注意現(xiàn)配現(xiàn)用；另外，許多對光不穩(wěn)定的藥物如順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷等抗腫瘤藥物及喹諾酮類抗生素、硝普鈉、尼莫地平、維生素B12、維生素K1、復(fù)方氯丙嗪、氫化可的松等，長時間放置，受光的影響也會發(fā)生化學(xué)變化，使藥效降低，毒性增加。同時，配置好的輸液長時間放置也增加了其被周圍環(huán)境污染的機(jī)會。

表4 靜脈注射藥物配伍禁忌表Tab 4Incompatibility of intravenous injections

2.5 輸液器具選擇不當(dāng)

某些藥物由于其特殊的性質(zhì)，會和某種輸液器具發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。如順鉑、卡鉑等鉑類抗腫瘤藥物與鋁接觸時會產(chǎn)生黑色沉淀及氣體，故不能接觸含鋁的輸液器具；甲硝唑也不宜與含鋁的針頭和套管接觸；紫杉醇應(yīng)采用非聚氯乙烯材料的輸液器具，并使用孔徑小于0.22 μm的微孔膜過濾器；安吖啶應(yīng)采用玻璃注射器；安定、尼莫地平、硝酸甘油、胺碘酮、胰島素等藥物易吸附在聚氯乙烯塑料材質(zhì)的輸液器具上，應(yīng)盡量避免采用該種材質(zhì)的器具，以免降低藥效；非聚氯乙烯軟袋對鹽酸川芎秦氯化鈉注射液有吸附作用，也應(yīng)采用玻璃瓶輸液。

2.6 其他

靜脈注射藥物在配置過程中被污染的問題也不容忽視。從嚴(yán)格意義上講，注射藥物的配置應(yīng)該在層流空氣潔凈櫥中進(jìn)行。但目前我國很多醫(yī)院特別是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等不具備上述條件，只能在相對獨(dú)立的治療室中進(jìn)行配置。由于集中配置是開放性操作，一旦清潔與消毒工作不徹底，就極易造成靜脈輸液被污染。另外，有些輸液配置人員缺乏醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專業(yè)知識，不能嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范，也給輸液配置工作帶來了隱患。

3 討論

3.1 正確選擇溶媒

溶媒選擇是靜脈輸液配置的第一步，也是關(guān)鍵的一步。許多靜脈注射藥物有著特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)，因此選擇溶媒時應(yīng)特別謹(jǐn)慎。如β內(nèi)酰胺類抗生素，包括大部分的青霉素類和頭孢菌素類，因其分子結(jié)構(gòu)中的β內(nèi)酰胺鍵不穩(wěn)定，在偏酸或偏堿的溶液中易發(fā)生水解。2005版《中國藥典》(二部)規(guī)定:5%～10%GS pH值3.2～5.5，5%GNS pH值3.5～5.5，NS pH值4.5～7.0。因此這類藥物以NS為溶媒最為適宜。對于不適宜用NS的患者，可選用5%GS為溶媒，但應(yīng)先用滅菌注射用水或NS溶解，且現(xiàn)配現(xiàn)用，輸液時間不宜太長。一些堿性較強(qiáng)的藥物如夫西地酸鈉、泮托拉唑鈉、阿昔洛韋、更昔洛韋等，也不應(yīng)以10%GS等偏酸性的溶液為溶媒，且應(yīng)選擇滅菌注射用水或?qū)Ｓ萌芤簽槿苊?。近年來，中藥注射液溶媒的選擇也越來越引起人們的關(guān)注。中藥注射劑不僅藥用成分復(fù)雜，而且含有助溶劑、穩(wěn)定劑等成分，其pH值、溶解度、穩(wěn)定性等極易受溶媒的影響。部分臨床醫(yī)師在選擇靜脈注射藥物溶媒時，并沒有仔細(xì)閱讀藥品說明書或相關(guān)書籍，僅是憑經(jīng)驗(yàn)用藥，結(jié)果導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種輸液反應(yīng)，嚴(yán)重者危及生命。

3.2 應(yīng)盡量減少或避免注射液的配伍使用

適宜的藥物聯(lián)用，可增加療效，降低毒副反應(yīng)。但筆者在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)2種或2種以上藥物配伍后，輸液出現(xiàn)變色、渾濁、結(jié)晶、沉淀等現(xiàn)象，肉眼所見的配伍禁忌容易被臨床醫(yī)師認(rèn)同并加以防范，但肉眼看不見的配伍變化往往被臨床忽視或不認(rèn)同。我國2000版《中國藥典》只對裝量100 mL以上注射液中的不溶性微粒有限量要求，對100 mL以下的注射液沒有要求，因此當(dāng)2種或更多的100 mL以下注射液相互混合于輸液中后，往往導(dǎo)致輸液中不溶性微粒超標(biāo)，以中藥注射液尤為突出。另外，熱原的累加也是容易被忽視的注射液配伍弊端。熱原量試驗(yàn)與不溶性微粒檢驗(yàn)一樣是限度檢查，其限量也僅指某藥單獨(dú)使用時不超過人或家兔的致熱量，若將多種藥物混在一起，其熱原量也會累加，可能超過人體耐受量。以上2種因素均會導(dǎo)致輸液反應(yīng)。2008年12月衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，忌與其它藥品混合使用。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量減少或避免注射劑的配伍使用，特別是中藥注射劑和西藥注射劑的配伍使用。如臨床治療確實(shí)需要配伍使用，應(yīng)有充分的理論或循證依據(jù)；對臨床必須使用但又有可能發(fā)配伍變化的聯(lián)合用藥，應(yīng)分別加在不同瓶/袋輸液中，分開注射，中間用相容的溶媒進(jìn)行沖管；輸液過程中應(yīng)密切觀察，并采取一定的防范措施。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行輸液配置操作規(guī)范

輸液配置人員應(yīng)有良好的職業(yè)道德和工作作風(fēng)，要牢固樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范。輸液配置前，應(yīng)認(rèn)真檢查藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、外觀性狀、包裝的完好性、有效期等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時與藥學(xué)部門聯(lián)系解決；同時檢查配置使用的一次性注射器、輸液管的包裝是否完整，是否過期，對有破損、漏氣或過期的應(yīng)廢棄。另外，要對配方的溶媒、藥物濃度、藥物配伍禁忌、藥液保存穩(wěn)定性等方面進(jìn)行審核，對孕、嬰幼，老年等特殊人群還應(yīng)作用藥安全性評價，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)馬上與開方醫(yī)師聯(lián)系，并及時向藥學(xué)部報(bào)告。配置過程中，注意加藥順序，做到專針專藥；從玻璃瓶或安瓿抽取藥物時，應(yīng)預(yù)防橡皮微?；蛩椴Ａ歼M(jìn)入藥液；配藥過程中，注意無菌操作，加強(qiáng)配置人員的自我防護(hù)。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作交流

目前，臨床注射液品種越來越多。醫(yī)、藥、護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)藥品相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和更新，特別是藥品說明書的學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握藥品的藥理作用、用法、用量、相互作用、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等內(nèi)容；護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)輸液配置操作規(guī)范的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；另外，藥學(xué)人員應(yīng)充分利用自己的專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，充分發(fā)揮藥師的審方作用，及時發(fā)現(xiàn)不合理的輸液配置，保障患者的用藥安全。

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