兩種不同病因不孕癥保守與腹腔鏡治療療效分析

劉雅雯 應(yīng)小燕 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (南京 210011)

不孕癥是指有正常性生活，未經(jīng)避孕一年未妊娠者。[1]女方因素主要有排卵障礙、輸卵管因素、子宮及宮頸因素，據(jù)病因不同其治療主要有藥物治療、手術(shù)治療或輔助生殖技術(shù)。2004.05-2009.05我院對189例輸卵管性不孕、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的不孕女性進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)并隨訪，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料：自2004.05-2009.05收住我院的189例不孕女性，按病因分為兩組：其中輸卵管性不孕者107例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕者82例，年齡在22～39歲(平均28.6歲)，不孕病史1～12年(平均3.2年)。

1.2 方法：(1)輸卵管性不孕者：其中43例，輸卵管通液術(shù)提示輸卵管不通或通而不暢，輸卵管碘油造影提示至少一側(cè)輸卵管不通，B超監(jiān)測有排卵，行超聲引導(dǎo)下輸卵管通液術(shù)，月經(jīng)干凈后3～5天，常規(guī)化驗(yàn)白帶，腹部超聲檢查子宮及雙側(cè)附件。患者膀胱充盈后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸，置入金屬通液管，在腹部超聲探頭的動態(tài)監(jiān)視下，注入生理鹽水20ml，其中慶大霉素16萬u，地塞米松10mg及a糜蛋白酶2mg，共5次，總液體量100ml，超聲動態(tài)觀察宮腔充盈情況、輸卵管液體回聲及子宮直腸陷窩處液體彌散情況。共治療3個月經(jīng)周期。另外64例，B超提示輸卵管積水，輸卵管通液術(shù)提示輸卵管不通或通而不暢，輸卵管碘油造影提示至少一側(cè)輸卵管不通，監(jiān)測有排卵。行腹腔鏡下輸卵管成形術(shù)+造口術(shù)，若有盆腔粘連，則行盆腔粘連松解術(shù)，盡可能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)畢，行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)了解輸卵管通暢程度。常規(guī)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠20ml，以預(yù)防術(shù)后盆腔再粘連。(2)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕者:婦檢附件區(qū)有囊性包塊，4-12cm，B超提示為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或既往有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)史，排除惡性可能。隨機(jī)分為兩組，一組42例，行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺手術(shù)：排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道超聲確定囊腫部位、大小、與周圍組織的關(guān)系，打開引導(dǎo)線確定穿刺方向，避開大血管、膀胱及子宮，經(jīng)穿刺架用G18穿刺針穿入囊腫內(nèi)，確定針尖在囊內(nèi)前1/3～1/2處，拔出針芯，抽吸囊內(nèi)巧克力樣液體，后改用生理鹽水反復(fù)抽吸，直至囊內(nèi)液體清亮后，徹底抽干囊內(nèi)液體。注入利多卡因注射液3ml后，注入無水酒精，注入量為囊內(nèi)液的1/3～1/2量，5min后抽干，再注入5ml無水酒精保留。同時(shí)，服用孕三烯酮2.5mg，每周兩次，共3個月；另外一組40例，行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，盡量保留卵巢實(shí)質(zhì)，恢復(fù)正常卵巢形態(tài)；若有粘連，則行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)；盆腔內(nèi)膜異位病灶予以電灼。術(shù)畢，行輸卵管通液術(shù)了解雙側(cè)輸卵管通暢情況，用生理鹽水充分沖洗盆腔，吸凈。手術(shù)創(chuàng)面放置透明質(zhì)酸鈉凝膠20ml，以預(yù)防術(shù)后盆腔再粘連。術(shù)后亦服用孕三烯酮2.5mg，每周兩次，共3個月。

所有患者治療后均B超監(jiān)測排卵情況，指導(dǎo)受孕。1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見輸卵管性不孕者見表1，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕者見表2。失訪者11例，按不孕計(jì)算，隨訪率94.2%。

表1 107例輸卵管性不孕者妊娠率隨訪結(jié)果

表2 82例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕者妊娠率隨訪結(jié)果

如表1表2所示，輸卵管性不孕者及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕者兩組間均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 輸卵管性不孕：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管因素所造成的不孕約占女性不孕的1/3～1/2。傳統(tǒng)的輸卵管性不孕診斷及治療依靠輸卵管碘油造影或輸卵管通液術(shù)。輸卵管碘油造影可以了解輸卵管的走向及阻塞部位，但對整個盆腔結(jié)構(gòu)及病變程度缺乏判斷；輸卵管通液術(shù)則依靠術(shù)者的感覺，存在假陽性和假陰性。B超引導(dǎo)下輸卵管通液術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)锽超引導(dǎo)下輸卵管通液術(shù)雖然可通過宮腔及輸卵管充盈情況及液體回聲判斷輸卵管通暢程度，但對輸卵管形狀及盆腔病變卻缺乏判斷。而腹腔鏡則直視整個盆腔病變程度包括子宮、輸卵管、卵巢形態(tài)的改變，粘連程度及各組織間的相互關(guān)系，術(shù)中可盡可能恢復(fù)其正常解剖關(guān)系，若輸卵管傘端閉鎖則行造口術(shù)，并行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，直觀的了解輸卵管通暢程度，對患者的病變程度及治療效果有客觀的評價(jià)。Elstein M[2]亦認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)歸因于對盆腔內(nèi)臟器的整體治療。

3.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕者：子宮內(nèi)膜異位癥最易侵犯的器官即為卵巢，從而影響卵巢的排卵及內(nèi)分泌功能，而卵巢及其周圍組織的粘連則可影響輸卵管的拾卵及蠕動功能。陰道超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰道超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)注入無水酒精，使囊壁上皮細(xì)胞變性壞死，失去內(nèi)分泌功能，囊腔硬化粘連而吸收，雖然可有效治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，但對盆腔結(jié)構(gòu)及微小病灶卻無法判斷及治療。而腹腔鏡則可直接剝除囊腫，且可分離卵巢及其周圍組織的粘連，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中還可行輸卵管通液術(shù)治療由此造成的輸卵管不通，大量沖洗液沖洗盆腔，改變盆腔內(nèi)環(huán)境，清除盆腔內(nèi)的微小病灶。但陰道超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)利用穿刺針創(chuàng)傷小，費(fèi)用低且可反復(fù)治療，避免了手術(shù)引起的再次粘連。Yazbeck C等[3]的研究顯示無水乙醇硬化療法是治療復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的有效方法。另外，江靜等[4]的研究顯示，術(shù)后3～12個月妊娠86%，術(shù)后12～24個月妊娠僅14%，提示隨術(shù)后時(shí)間的推移妊娠率下降，故應(yīng)于術(shù)后3～12個月積極指導(dǎo)患者妊娠。

腹腔鏡手術(shù)術(shù)中視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快，易為患者所接受。且術(shù)中可直視患者盆腔組織病變程度，發(fā)現(xiàn)微小病灶，進(jìn)行相應(yīng)的治療，盡可能恢復(fù)正常解剖，同時(shí)又可行輸卵管通液術(shù)，直觀的了解輸卵管通暢情況，是診斷、治療輸卵管性不孕、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的有效方法。但對于這兩種疾病，腹腔鏡手術(shù)只可暫時(shí)解除病變，不能徹底根治，術(shù)后仍會復(fù)發(fā)，所以術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者排卵情況，指導(dǎo)患者盡早妊娠。

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1，351.

[2]Elstein M.Tubal disease and fertility outcome[J].Reprod Biomed Online.2008 Feb;16(2):167-9.

[3]Yazbeck C, Madelenat P, Ayel JP, et al.Ethanol sclerotherapy: a treatment option for ovarian endometriomas before ovarian stimulation[J].Reprod Biomed Online.2009 Jul;19(1):121-5.

[4]江靜，王振海．手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕的療效分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(10)：712—713．?