單球囊單側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折

隋福革，趙叢然，李 恒，汪 群，郭明鋒，王 強(qiáng)，何曉峰，王東軍

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量降低和死亡的重要原因。一個椎體發(fā)生骨折后，其他椎體再次發(fā)生骨折的概率將增加5～11倍[1]。多發(fā)性脊柱壓縮性骨折可使脊柱高度明顯丟失，脊柱呈進(jìn)行性后凸畸形，甚至導(dǎo)致肺和胃腸功能障礙。隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成為脊柱壓縮性骨折治療的有效手段[2]，但對于多發(fā)性脊柱壓縮性骨折來說，需對各個疼痛椎體進(jìn)行手術(shù)方能獲得良好的止痛效果，手術(shù)時間長，費用高昂。本組自2004年6月～2008年11月采用單側(cè)穿刺單個球囊多次擴(kuò)張PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）患者25例共60個椎體，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例患者共60個椎體，男性6例，女性19例。年齡65～81歲，平均71.3歲。均為骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，病程1周～18個月，平均4個月。其中雙椎體18例，3椎體5例，4椎體1例，5椎體1例。術(shù)前常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中施行心電監(jiān)護(hù)?；颊呷「┡P位，腹部懸空，C臂X線機(jī)透視定位骨折椎體椎弓根。采用美國Kyphon公司器械進(jìn)行操作，用尖刀在皮膚上作0.5 cm的切口，T10以上椎體采用經(jīng)椎弓根外途徑穿刺，T10以下椎體采用經(jīng)椎弓根途徑穿刺。穿刺針進(jìn)入椎體超過椎體后緣約2 mm時抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針套管，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張導(dǎo)管和工作套管，工作套管前端應(yīng)超過椎體后緣皮質(zhì)約2～3 mm。拔出導(dǎo)針和擴(kuò)張導(dǎo)管，沿工作通道將骨鉆刺入椎體內(nèi)，其尖端離椎體前壁約2～3 mm即可。拔除骨鉆，用骨水泥注射槍在針道內(nèi)來回?fù)v動，擴(kuò)張針道并去除骨通道內(nèi)的細(xì)小骨塊。拔出骨水泥注射槍后置入球囊，注入造影劑使球囊擴(kuò)張?？刂魄蚰业淖畲髷U(kuò)張壓力在320 Psi左右，最大擴(kuò)張體積在4.5 ml左右。待椎體復(fù)位基本滿意或球囊已達(dá)到預(yù)定的擴(kuò)張壓力和體積時，終止擴(kuò)張，去除球囊。透視監(jiān)測下將處于面團(tuán)期的骨水泥注入椎體內(nèi)，仔細(xì)觀察骨水泥分布情況以及是否存在滲漏征象。轉(zhuǎn)動工作套管，待骨水泥硬化后取出工作套管?？p合切口后用無菌敷料覆蓋。所有患者術(shù)后平臥觀察10 min后，如生命體征穩(wěn)定，雙下肢運動感覺正常，則送返病房。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，囑患者臥床6～12 h，1 d后佩戴腰圍下地行走，術(shù)后4～5 d出院。

1.3 觀察指標(biāo)及功能評分

術(shù)中觀察患者的生命體征，評估患者雙下肢的感覺和運動功能，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨水泥注射量，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布和滲漏情況。采用VAS、病椎前中柱平均高度變化以及病椎Cobb角變化評價臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對患者手術(shù)前后VAS和影像學(xué)指標(biāo)的比較進(jìn)行配對t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

典型病例見圖1。25例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間53～146 min，平均單椎體手術(shù)時間30.4 min。術(shù)中球囊擴(kuò)張壓力98～320 Psi，平均183 Psi；擴(kuò)張體積 2～4.5 ml，平均 3.25 ml；擴(kuò)張2～6次，平均3.3次，3枚球囊在擴(kuò)張中破裂。單椎體骨水泥填充量2～5 ml，平均3.5 ml/椎，2例椎管內(nèi)出現(xiàn)少量滲漏，1例椎旁出現(xiàn)滲漏，均無明顯臨床癥狀?；颊遃AS由術(shù)前的（7.5±1.0）分降低到術(shù)后的（3.2±0.7）分，椎體前緣高度、中線高度和Cobb角均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。所有患者獲隨訪6～24個月，平均隨訪時間10個月，患者疼痛癥狀得到明顯緩解，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1 患者，女性，76歲，單球囊單側(cè)穿刺給予4節(jié)段PKP

表1 單球囊單側(cè)PKP手術(shù)前后結(jié)果比較（±s）

表1 單球囊單側(cè)PKP手術(shù)前后結(jié)果比較（±s）

觀察指標(biāo)VAS（分）病椎前中柱平均高度（mm）Cobb角（°）術(shù)前7.5±1.012.3±3.424.5±3.4術(shù)后3.2±0.721.6±2.811.3±2.8 t值20.22119.53320.462 P值0.0080.0080.007

3 討論

3.1 單個球囊單側(cè)穿刺多次擴(kuò)張PKP的優(yōu)點

球囊擴(kuò)張PKP是一種新型的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于OVCF的治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全有效。目前多采用雙側(cè)入路雙球囊或單球囊進(jìn)行擴(kuò)張PKP。由于PKP專用球囊是一次性消耗品，價格昂貴，常規(guī)PKP治療OVCF時需多個球囊同時進(jìn)行雙側(cè)擴(kuò)張，如減少手術(shù)椎體則不能獲得理想的止痛效果，而應(yīng)用多個球囊治療多個受累節(jié)段勢必給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；且多個球囊雙側(cè)穿刺手術(shù)時間長，多數(shù)病人不能耐受。孫鋼等[3]報道了雙球囊與單球囊PKP治療OVCF的臨床對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者均可獲得滿意療效；楊惠林等[4]對單、雙球囊PKP治療效果的比較研究亦得出類似的結(jié)論；Ryu等[5,6]介紹了一種椎弓根外側(cè)入路單球囊PKP治療OVCF的方法，手術(shù)操作簡單，用時短，效果與雙球囊PKP相當(dāng)。以上研究均顯示了單球囊PKP穿刺技術(shù)用于脊柱壓縮性骨折的可行性和有效性，同時也證實了該技術(shù)具有雙球囊PKP無可比擬的優(yōu)勢：手術(shù)時間短、出血時間少、創(chuàng)傷小、治療費用低，且在Ⅰ期手術(shù)過程中可對同一患者多次使用。

有關(guān)球囊擴(kuò)張PKP技術(shù)應(yīng)采取單側(cè)還是雙側(cè)入路，目前尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為選擇雙側(cè)椎弓根穿刺灌注進(jìn)行球囊擴(kuò)張PKP可有效均衡地恢復(fù)椎體高度，避免其發(fā)生傾斜[7]。而Steinmann等[8]對OVCF標(biāo)本進(jìn)行比較研究后發(fā)現(xiàn)，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路對椎體生物力學(xué)特性的改善及對椎體高度的修復(fù)效果與雙側(cè)椎弓根入路相似；Song等[9]報道了15例單側(cè)椎弓根和30例雙側(cè)椎弓根球囊PKP治療OVCF的臨床和影像學(xué)比較研究，結(jié)果表明，兩組在手術(shù)前后椎體壓縮率及后凸角的恢復(fù)方面未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），單側(cè)椎弓根組對患者VAS的改善優(yōu)于雙側(cè)椎弓根組（P＜0.001）；鄭旭東等[10]的臨床研究結(jié)果亦顯示，單側(cè)椎弓根入路同樣能夠恢復(fù)椎體高度且有效平衡椎體內(nèi)部生物學(xué)特性，從而有效緩解患者的臨床癥狀。我們分析，Ⅰ期PKP技術(shù)治療多椎體OVCF通常耗時較長，相對分期單椎體手術(shù)風(fēng)險較大，老年骨質(zhì)疏松患者手術(shù)耐受性較差，長時間俯臥位可影響患者的心肺功能，且與放射線接觸時間長，因此選擇單側(cè)通道PKP治療有助于提高療效、降低并發(fā)癥以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Papadopoulos等[11]對142例OVCF患者進(jìn)行了370次單側(cè)單球囊PKP，術(shù)后3個月患者VAS、SF-36以及Oswestry失能指數(shù)均有明顯改善；隨訪12個月時對30例完成SF-36表格的患者進(jìn)行評價，其疼痛緩解的效果得到了穩(wěn)定維持，142例中有48.9%的患者其傷椎中柱平均高度獲得恢復(fù)。Sun等[12]在PKP治療36例OVCF患者中采取單側(cè)椎弓根單個球囊置于椎體中線進(jìn)行球囊越過中線擴(kuò)張并填充骨水泥的方法，結(jié)果提示，與傳統(tǒng)的PKP技術(shù)相比，此方法安全有效、費用低、手術(shù)時間短、放射性暴露少。本組采用單球囊單側(cè)PKP技術(shù)治療多椎體OVCF 25例60椎，療效滿意，結(jié)果亦支持了該項技術(shù)可替代傳統(tǒng)PKP應(yīng)用于OVCF的觀點。

3.2 單個球囊單側(cè)穿刺多次擴(kuò)張手術(shù)的注意事項

3.2.1 單側(cè)穿刺技術(shù)（1）術(shù)前應(yīng)結(jié)合病史、體檢結(jié)果和影像學(xué)資料，明確骨折性質(zhì)、部位以確定穿刺針的方向和深度；（2）穿刺點應(yīng)位于側(cè)位X線片所示骨折壓縮線稍偏上或偏下位置，這樣可使球囊擴(kuò)張之后骨折線縮小并使球囊接近椎體上方終板或者下方終板，有助于椎體的復(fù)位；（3）應(yīng)在確?；颊甙踩那疤嵯逻m度加大穿刺的外展角，使椎體充分撐開以達(dá)到手術(shù)效果。

3.2.2 球囊擴(kuò)張技術(shù) 應(yīng)密切觀察球囊擴(kuò)張的壓力和體積，避免球囊破裂的發(fā)生。鄭召民等[13]在對單球囊多次擴(kuò)張PKP術(shù)進(jìn)行研究后指出，術(shù)中球囊壓力不需超過200 psi、球囊擴(kuò)張體積約3 ml即可滿足絕大多數(shù)病例的要求；Liebschner等[14]應(yīng)用Kyphon球囊行PKP共30例70椎，球囊平均擴(kuò)張體積2.6 ml（0.5～5.0 ml），平均壓力130 psi（70～250 psi），有14例球囊發(fā)生破裂（20%），均為尖骨刺刺破。本組在C臂X線機(jī)透視下擴(kuò)張球囊，觀察球囊的形態(tài)及壓力，控制其最高壓力不超過320 psi，結(jié)果僅出現(xiàn)3例球囊破裂。我們體會到，新鮮骨折發(fā)生球囊破裂的機(jī)會較少，可適當(dāng)增加球囊擴(kuò)張的壓力和體積；陳舊性骨折出現(xiàn)球囊破裂的機(jī)會較多，本組出現(xiàn)球囊破裂的3例病例均為陳舊性骨折，對于此類型骨折，我們認(rèn)為球囊多次擴(kuò)張的最大壓力不應(yīng)超過220 psi，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備雙球囊備用。

3.2.3 骨水泥推注 骨水泥滲漏是PKP術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其推注時機(jī)的選擇及對注入劑量的準(zhǔn)確把握是避免骨水泥滲漏發(fā)生的關(guān)鍵。（1）在推注過程中，當(dāng)骨水泥抵達(dá)椎體后緣時應(yīng)立刻停止推注，并在透視下認(rèn)真觀察骨水泥的形態(tài)及分布情況。（2）有報道認(rèn)為，病人的疼痛緩解程度與骨水泥注入量無關(guān)，但與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)[15]。因此骨水泥的注入劑量應(yīng)略多于球囊擴(kuò)張體積，這樣既有助于球囊擴(kuò)張時空腔的充分填充，又可使骨水泥與骨組織牢固結(jié)合。需要注意的是，骨水泥的過量使用可導(dǎo)致患者心血管意外概率的增加，因此對于多發(fā)性椎體病變患者而言，每次手術(shù)骨水泥填充的總量不宜超過20 ml[16]。

總之，應(yīng)用單個球囊單側(cè)穿刺多次擴(kuò)張PKP治療多椎體OVCF，可迅速有效地緩解疼痛，較好地恢復(fù)椎體高度，達(dá)到矯正后凸畸形的目的，在縮短手術(shù)時間的同時減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了較好的社會效益。

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