鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

徐景學(xué)，劉明杰

隨著社會(huì)人口的老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。老年患者多合并相關(guān)內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多，因此目前多主張手術(shù)治療。我科自2003年2月～2009年12月應(yīng)用鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折30例，取得了滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例，年齡59～88歲，平均65.8歲。致傷原因：跌傷15例，車(chē)禍12例，高處墜落傷3例。術(shù)前均拍攝包括髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的股骨上段正側(cè)位X線片。按Evans分型標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。合并心血管疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，消化系統(tǒng)疾病3例，糖尿病4例。手術(shù)時(shí)間：傷后3～7 d。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，臀下墊軟枕，取患側(cè)股骨上段及粗隆外側(cè)切口，縱行切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，切開(kāi)并鈍性剝離部分股外側(cè)肌至股骨粗隆表面并顯露骨折端。清理骨折斷端后，仔細(xì)復(fù)位對(duì)合骨塊，對(duì)于較大骨塊或鋼板釘孔對(duì)應(yīng)的螺絲釘無(wú)法固定的骨塊，可先用螺絲釘或鋼絲固定，使粉碎性骨折形成近、遠(yuǎn)端兩大部分，再將兩端復(fù)位。將長(zhǎng)度合適的LCP置于股骨外側(cè)，先在體外裝好螺釘導(dǎo)向套筒，用套筒把持鋼板，使鋼板近端與股骨大粗隆外側(cè)緊密貼附。用3枚克氏針在導(dǎo)向器引導(dǎo)下從鋼板上端的3個(gè)鎖定孔中鉆入，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)克氏針?lè)较蚣拔恢貌⒋_定長(zhǎng)度后，依次鉆孔、攻絲，拔出克氏針，分別擰入2枚平行釘及股骨頸方向長(zhǎng)斜釘，固定股骨螺釘。用C臂X線機(jī)再次透視確定骨折位置滿(mǎn)意，鋼板及螺釘匹配，被動(dòng)活動(dòng)患肢，檢查骨折復(fù)位滿(mǎn)意、固定牢靠后，沖洗、放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后足部穿防旋鞋控制于旋轉(zhuǎn)中立位，常規(guī)應(yīng)用抗生素及低分子肝素，使用下肢循環(huán)泵改善下肢微循環(huán)以防止深靜脈血栓。24～48 h開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，1周后行患肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion，CPM）功能鍛煉，4～6周扶拐下地不負(fù)重行走。定期復(fù)查X線片，骨折臨床愈合后患肢逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

術(shù)程順利，術(shù)中出血量100～400 ml。典型病例見(jiàn)圖1。30例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月，平均10.6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～10個(gè)月，平均8.2個(gè)月。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)骨不連和畸形愈合，無(wú)一例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)脫落、鋼板斷裂現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)15例，良13例，可2例，優(yōu)良率93.3%。

圖1 患者，男性，78歲，股骨粗隆間骨折

3 討論

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人，主要與患者股骨粗隆部位骨質(zhì)疏松有關(guān)。老年患者常伴有不同程度的內(nèi)科疾病，臥床過(guò)久易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)固定治療有利于病人早期離床活動(dòng)和功能鍛煉，有助于患者生理機(jī)能和生活質(zhì)量的改善和恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折，其病死率與并發(fā)癥的發(fā)生率更低[3]。因此目前多數(shù)學(xué)者將手術(shù)作為治療股骨粗隆間骨折的首選方法[4]。

股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定方法主要有動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）等。DHS屬于偏心的釘-接骨板結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，抗彎曲度大，能有效對(duì)抗髖部的內(nèi)翻剪切力，增加骨折部位的穩(wěn)定性，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。但DHS并不適合所有的股骨粗隆間骨折[5]，它固定于外側(cè)骨皮質(zhì)，張應(yīng)力及壓應(yīng)力集中于鋼板，較大的彎矩和剪切力易造成螺釘松動(dòng)、頂尖切割及內(nèi)固定物移位，使內(nèi)固定失??；且DHS在頭內(nèi)是單釘固定，不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)，易導(dǎo)致骨折端旋轉(zhuǎn)移位，Ⅳ型及逆粗隆型骨折不推薦使用[6]。Gamma釘?shù)墓晒撬枨粌?nèi)主釘往往有使骨折端移位增大的趨勢(shì)，主釘?shù)闹睆揭草^粗，在置入時(shí)常常發(fā)生進(jìn)釘點(diǎn)股骨粗隆間再骨折，甚至?xí)?dǎo)致股骨干骨折。PFN在股骨頸內(nèi)置入2枚螺釘，限制了主釘和加壓螺釘之間的滑動(dòng)，部分載荷經(jīng)防旋滑螺釘傳遞，經(jīng)常發(fā)生防旋螺釘對(duì)股骨頭的切割以及加壓螺釘?shù)耐顺觯笃谌菀滓鸸晒穷^壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

LCP是在動(dòng)力加壓鋼板（dynamic compression plate，DCP）和有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（limited contact-DCP，LC-DCP）的基礎(chǔ)上研發(fā)的新型接骨板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[8]。它克服了上述內(nèi)固定材料的缺陷，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）近端螺釘孔均有導(dǎo)向套筒設(shè)計(jì)，頸干角及前傾角均已調(diào)整至最佳位置，導(dǎo)引克氏針的鉆入操作易一次成功，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了反復(fù)操作引起的副損傷。（2）鎖定螺釘牢固鎖扣于接骨板后，骨折塊即被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣的位置。（3）股骨頸內(nèi)螺釘經(jīng)股骨距與頭內(nèi)壓力骨小梁堅(jiān)固固定，3枚螺釘從不同角度釘入股骨頸內(nèi)，符合三角穩(wěn)定原則，特別是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘所具有的鎖定功能可以起到有效防止螺釘滑出的作用。（4）不需剝離骨膜，鋼板與骨膜之間有一定空隙，降低了骨膜損傷的發(fā)生率，減少了對(duì)骨折局部血運(yùn)的破壞，起到了生物學(xué)鋼板的作用，促進(jìn)了骨折的愈合。

綜上所述，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者來(lái)說(shuō)，LCP內(nèi)固定治療具有操作方便、手術(shù)創(chuàng)傷小、血供破壞少、骨折愈合好、固定牢固、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)粉碎性骨折及老年骨質(zhì)疏松骨折優(yōu)勢(shì)更加明顯，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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