微生態(tài)制劑聯(lián)合莫沙必利治療肝硬化患者內(nèi)毒素血癥的臨床研究

田 峰 饒 芳 梁少紅 葉 樺 黎文成

內(nèi)毒素血癥在肝硬化的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起重要作用，肝硬化內(nèi)毒素血癥為腸源性內(nèi)毒素血癥。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)較常見，肝硬化內(nèi)毒素血癥來(lái)源于小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，內(nèi)毒素血癥刺激多種生物活性細(xì)胞產(chǎn)生和分泌白細(xì)胞介素2（interleukin 2，IL-2）、IL-6、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等具有多種生物活性的細(xì)胞因子引起或加重肝功能衰竭、門脈高壓及其并發(fā)癥影響患者的預(yù)后[1]。臨床上對(duì)內(nèi)毒素血癥的治療不夠重視或忽略，我們旨在初步研究微生態(tài)制劑聯(lián)合莫沙必治療肝硬化內(nèi)毒素血癥的療效及觀察肝功能的變化為肝硬化臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)象選擇：2007年1月至2009年12月間在荔灣醫(yī)院消化科和傳染科門診就診或住院的肝硬化患者76例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病寄生蟲病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并肝癌者；合并可能引起胃腸動(dòng)力不良的肝外疾病（如糖尿病、甲狀腺疾病、硬皮病、假性腸梗阻等）；合并肝外疾病所致的慢性腹瀉、吸收不良性疾??；既往有胃腸道或腹腔外科手術(shù)史；有腎功能不全（肝腎綜合征除外）；近2周使用抗生素、乳果糖、制酸藥或其他促胃腸動(dòng)力的藥物；有其他部位的感染（除自發(fā)性腹膜炎外）。

1.2 檢測(cè)方法

所有符合要求的患者，入院后采用葡萄糖-氫呼氣試驗(yàn)（GHBT）（英國(guó)Micro Medical Limited公司提供氫氣氣體微分析儀），口服葡萄糖75g/300mL水，檢測(cè)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)情況；采用鱟試驗(yàn)檢測(cè)血漿內(nèi)毒素（鱟試驗(yàn)由上海伊華臨床科技公司提供）；雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血漿IL-2、IL-6、TNF-α（相關(guān)試劑盒由晶美公司提供）。血樣采集：無(wú)熱原注射器抽血3mL，標(biāo)本于低溫離心機(jī)（-4℃）3000r/min離心5～10min，留取上清液于無(wú)熱原凍存管-80℃保存待檢。GHBT：采用氫氣氣體微分析儀，根據(jù)操作手冊(cè)的操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)操作，分別測(cè)定空腹及口服葡萄糖75g/300mL水后呼出氣體中氫氣的濃度。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[1]：空腹呼出氣中氫氣的體積分?jǐn)?shù)≥2×10-5或口服葡萄糖水后氫氣的體積分?jǐn)?shù)比基線上升1.2×10-5為陽(yáng)性。

1.3 研究方法

1.3.1 分組

將上述選擇的肝硬化GHBT陽(yáng)性患者22例，采用簡(jiǎn)單數(shù)字抽簽方式將患者隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，進(jìn)入研究前均簽署知情同意書。研究組13例，男性10例，女性3例，平均年齡（57±12）歲，對(duì)照組9例中男性7例，女性2例，平均年齡（53±11）歲。

1.3.2 用藥方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法包括利尿、護(hù)肝、輸注白蛋白和新鮮血漿；研究組在采用對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊2粒（晉城海斯制藥有限公司、210mg、國(guó)藥準(zhǔn)字S19993065），3次/d，療程12周；枸櫞酸莫沙必利分散片5mg（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司、5mg、國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110），3次/d，療程12周。

1.3.3 觀察指標(biāo)

分別檢測(cè)治療12周前后對(duì)照組和研究組患者外周血漿內(nèi)毒素水平、IL-2、IL-6及TNF-α水平，評(píng)估肝功能變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。兩組計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。3組或以上計(jì)量資料用方差分析，率的比較用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性用相關(guān)分析。根據(jù)患者的有關(guān)資料匯總后輸入電腦，采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

符合上述要求的病例76例，男性47例，女性29例，平均年齡32～87歲，年齡（56±11）歲；肝炎后肝硬化63例，酒精性肝硬化10例，隱源性肝硬化3例；Child-Pugh分級(jí)均為C級(jí)。肝硬化患者GHBT陽(yáng)性22例，GHBT陰性54例，GHBT陽(yáng)性率為28.9%。

2.2 肝硬化患者GHBT陽(yáng)、陰性與血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平的關(guān)系

肝硬化GHBT陽(yáng)性者與陰性者比較，血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α前者高于后者，血漿內(nèi)毒素比較P＜0.001，血漿IL-2、IL-6及TNF-α比較P＜0.01；肝硬化GHBT陽(yáng)性患者血漿內(nèi)毒素與IL-2、IL-6及TNF-α呈直線正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.875、0.846、0.827；均P＜0.001，見表1。

2.3 治療結(jié)果

表1 肝硬化患者GHBT陽(yáng)、陰性與血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平的關(guān)系

2.3.1 研究前資料的比較

兩組患者的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組和對(duì)照組之間肝硬化病因構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究開始前對(duì)照組和研究組之間肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3.2 不良反應(yīng)

兩組患者中無(wú)失訪、無(wú)死亡，對(duì)照組有1例上消化道出血，1例肝性腦病，均治愈。治療組中2例輕度腹瀉，無(wú)需停藥而消失，均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

2.3.3 治療12周后研究組與對(duì)照組比較

血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平顯著降低，見表2。肝功能明顯改善，見表3。

3 討 論

正常情況下，小腸處于一種相對(duì)無(wú)菌的狀態(tài)。肝硬化患者因門脈高壓，胃腸道淤血水腫，蠕動(dòng)減弱，小腸黏膜屏障受損，胃腸道、肝膽及胰腺等臟器分泌減少，腸道內(nèi)環(huán)境破壞，胃腸道局部免疫防御機(jī)制受損導(dǎo)致腸道細(xì)菌菌群失調(diào)，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌向小腸移位，發(fā)生小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。臨床上常用葡萄糖-氫呼氣試驗(yàn)（GHBT）診斷肝硬化腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化患者中GHBT陽(yáng)性率為30.3%，國(guó)內(nèi)王錦輝等[2]的研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者GHBT陽(yáng)性率為25.3%，本組資料顯示肝硬化患者GHBT陽(yáng)性率為28.9%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相近，提示肝硬化患者小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)發(fā)生率較高。

目前認(rèn)為肝硬化內(nèi)毒素血癥主要來(lái)源于腸源性內(nèi)毒素，腸源性內(nèi)毒素由小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)而產(chǎn)生。內(nèi)毒素引起小腸上皮細(xì)胞病變而導(dǎo)致腸壁黏膜屏障功能損害使腸壁通透性增加發(fā)生內(nèi)毒素血癥，循環(huán)內(nèi)毒素進(jìn)一步損傷腸黏膜屏障加重細(xì)菌及內(nèi)毒素移位形成惡性循環(huán)加重肝損傷[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化伴小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)患者血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平均明顯高于不伴小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)患者，支持肝硬化內(nèi)毒素血癥來(lái)源于腸源性內(nèi)毒素的學(xué)說(shuō)，究其原因可能是肝硬化合并小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)患者腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生及吸收增多，側(cè)支循環(huán)建立、門體分流或肝功能不全機(jī)體全身和局部免疫功能低下時(shí)肝臟對(duì)內(nèi)毒素清除功能減退導(dǎo)致肝硬化患者血漿內(nèi)毒素水平升高。內(nèi)毒素血癥形成以后誘導(dǎo)機(jī)體巨噬細(xì)胞合成并釋放大量多種生物活性細(xì)胞因子如IL-2、IL-6、IL-12及TNF-α等通過(guò)一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步損害肝細(xì)胞最后導(dǎo)致肝功能衰竭[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者內(nèi)毒素血癥與血漿IL-2、IL-6、TNF-α水平均升高且呈直線正相關(guān)的結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。

表2 治療方案對(duì)研究組和對(duì)照組肝功能影響

表3 治療方案對(duì)研究組和對(duì)照組血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平影響

腸源性內(nèi)毒素血癥對(duì)晚期肝硬化的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。內(nèi)毒素直接或通過(guò)一些細(xì)胞因子（如IL-2、IL-6、IL-12及TNF-α）介導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)重肝損傷導(dǎo)致肝功能衰竭。發(fā)生內(nèi)毒素血癥時(shí)可同時(shí)產(chǎn)生細(xì)菌移位，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腸源性感染甚至多器官功能衰竭綜合征直至死亡。因此，針對(duì)肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療有可能降低晚期肝硬化并發(fā)癥產(chǎn)生改善預(yù)后提高患者生活質(zhì)量。Loguercio等[5]用益生菌VSL#3治療肝硬化患者，用藥3月后觀察到血漿丙二醛、羥壬醛、細(xì)胞因子TNF 和IL-6濃度顯著降低。國(guó)內(nèi)臨床上對(duì)肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療不夠重視或忽略以致病情加重出現(xiàn)肝功能衰竭及并發(fā)癥甚至死亡嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)方法包括利尿、護(hù)肝、輸注白蛋白和新鮮血漿的基礎(chǔ)上應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合莫沙必利治療晚期肝硬化患者12周后血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平顯著降低，肝功能明顯改善。提示在肝硬化晚期患者的治療中，除傳統(tǒng)方法治療外，糾正腸道菌群失衡促進(jìn)胃腸動(dòng)力減少腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生和釋放也很重要，有利于減少肝細(xì)胞損傷和肝功能改善從而減少或延緩肝功能衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生活質(zhì)量。

由此可見，調(diào)整腸道菌群微生態(tài)及胃腸動(dòng)力可作為肝硬化的輔助治療可能改善肝硬化患者的臨床前景。但還存在許多問(wèn)題，如益生菌治療的全身影響有哪些？益生菌治療的安全性如何？慢性肝病和肝硬化患者用什么菌種、多大劑量、多長(zhǎng)療程才能取得最大效果？與抗生素合用等問(wèn)題，因本研究樣本較少，有待臨床進(jìn)一步研究探討。

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